第四章 心电图运动平板试验 ECG Treadmill Test

一、适应证

1.冠心病的诊断。

2.已知或者可疑冠心病患者的严重程度、危险性和预防的评价。

3.预测心血管事件和心源性死亡。

4.评定运动能力和耐量。

5.评定运动相关的症状。

6.评估心脏功能。

7.评估对医学介入治疗的反应。

8.进行冠心病易患人群流行病学调查筛选试验。

二、禁忌证

（一）绝对禁忌证

1.急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤。

2.高危不稳定型心绞痛。

3.未控制的、伴有症状或有血流动力学障碍的心律失常。

4.有症状的严重主动脉夹层或急性主动脉夹层。

5.未控制的有症状的心力衰竭。

6.急性肺栓塞或肺梗死。

7.急性心肌炎或急性心包炎。

8.严重残疾不能运动者。

（二）相对禁忌证

1.冠状动脉左主干狭窄。

2.中重度狭窄的瓣膜心脏病。

3.电解质异常。

4.严重高血压（收缩压>200mmHg和/或舒张压>110mmHg）。

5.快速性或缓慢性心律失常。

6.肥厚型心肌病，或其他原因所致的肥厚型心肌病，或其他原因所致的心室流出道梗阻。

7.精神或身体异常不能配合。

8.高度房室传导阻滞。

三、标准操作规程（表4-1）

疑点导航：

1.试验方法

（1）方案选择：

根据年龄计算最大心率的Bruce方案，对年龄较大者采用Bruce修正方案。

（2）运动负荷量的确定：

分极量运动试验（指心率达到自己生理极限的负荷量）和亚极量运动试验（指达到85%~90%最大心率的负荷量）两种运动量。临床上多采用亚极量负荷试验。

2.心肺复苏设备

除颤仪、氧气袋（或氧气钢瓶）、注射器及相关抢救药物（肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、利多卡因及硝酸甘油等）、血压表、听诊器。

3.终止运动试验指征

患者如无禁忌证，在其进行运动试验时应鼓励患者坚持运动达到适宜的试验终点，即患者心率达到亚极量水平。但在运动过程中，虽尚未达到适宜的试验终点，而出现下列情况之一时，应立即终止试验或密切观察随时终止试验。

（1）绝对指征：

①试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降超过10mmHg，并伴随其他心肌缺血的征象；②中、重度心绞痛；③渐进性神经系统症状（例如共济失调、眩晕或先兆晕厥）；④低灌注体征（发绀或苍白）；⑤由于技术上的困难无法监测心电图或收缩压；⑥受试者要求终止；⑦持续性室性心动过速；⑧在无诊断意义Q波的导联上出现ST段上移（≥0.1mV）（非V₁或aVR导联）。

（2）相对指征：

①试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降≥10mmHg，不伴有其他心肌缺血的征象；②ST段或QRS波改变，例如ST段过度下移（水平型或下垂型ST段下移>0.2mV）或显著的电轴偏移；③持续性室性心动过速之外的心律失常，包括多源性室性期前收缩、室性期前收缩三联律，室上性心动过速、心脏传导阻滞或心动过缓；④劳累、气促、哮喘、下肢痉挛、跛行；⑤束支传导阻滞或心室内传导阻滞与室性心动过速无法鉴别；⑥胸痛增加；⑦高血压反应：收缩压>250mmHg和/或舒张压>115mmHg。

4.结果分析

运动试验阳性标准的评定。

（1）阳性标准：

①运动中出现典型的心绞痛；②运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV，持续时间大于1min；③如运动前心电图已有ST段下移，则运动后ST段在原水平上再下移≥0.1mV，持续时间大于1min；④运动中或运动后在R波占优势的导联上ST段缺血性弓背向上型上移≥0.1mV。

（2）可疑阳性标准：

①在运动中或运动后以R波占优势的导联上J点后80ms处出现ST段水平型或下斜型下移≥0.05mV而<0.1mV；②ST段上斜型下移，J点后60ms处下移≥0.15mV或ST段斜率<1mV/s（25mm/s走纸速度），持续至少1min；③U波倒置；④出现严重的心律失常，如多源性期前收缩、室性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞、心房颤动、心房扑动；⑤异常心率恢复，从运动峰值心率到2min后心率的变化≤12次/min；⑥运动后延迟的收缩压反应，恢复期第3min的收缩压与第1min的收缩压比值>1；⑦运动中收缩压较安静时或前一级运动时下降≥10mmHg。

四、临床情景实例与临床思维分析

临床情景实例1

患者，男性，50岁，平日身体健康，体检心电图示ST-T改变。如需要行心电图平板运动试验，请与患者沟通并完成该操作。

临床思维分析：向患者告知心电图运动平板试验的意义；为了解患者心脏功能，建议进一步行心电图平板运动试验。

临床情景实例2

患者，女性，54岁，近1个月来偶感心悸、胸闷，活动后症状明显，休息后缓解。既往有高血压病史2年。患者拟评价心脏功能，请完善必要的心脏无创检查。

临床思维分析：建议行心电图平板运动试验，评定运动能力、耐量及运动相关的症状，评估心脏功能。

临床情景实例3

患者，男性，58岁，因间歇性胸闷、气促两年，再发加重3天入院。现行心电图平板运动试验，患者突然出现胸闷、胸痛症状，应该如何处理？

临床思维分析：①应立即停止运动，密切观察患者呼吸、血压、心电图等情况；②如心电图出现相应改变，如ST段抬高或下移，让患者休息，必要时给予吸氧、舌下含服硝酸甘油并时刻观察患者情况；③如上述胸痛不能缓解，心电图、血压无趋向好转，应转送心内科进一步处理。

临床情景实例4

患者，男性，63岁，阵发性胸闷5年余，再发加重2天入院。既往有高血压病史10年，血压控制好。现行心电图平板运动试验时，患者突然出现胸前区剧烈疼痛，伴大汗淋漓，监测心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈近似弓背型抬高，此时应该如何处理？

临床思维分析：①根据该患者病史，结合临床症状及心电图表现，应考虑该患者诱发急性下壁心肌梗死；②让患者立即卧床休息、吸氧、舌下含服硝酸甘油（若血压低慎用或不用），密切观察患者生命体征，送心内科进一步处理。

临床情景实例5

患者，女性，59岁，胸闷、气促5年，再发加重2天。既往有高血压、冠心病病史。行心电图平板运动试验时，突发呼吸困难、咳嗽咳痰，心率明显加快。请予以处理。

临床思维分析：根据患者临床表现，考虑急性左心衰竭；应立即终止平板试验，给予坐立体位、吸氧，观察不能缓解转送内科救治。

临床情景实例6

患者，男性，60岁，阵发性胸闷1月余，活动后症状加剧。现行心电图平板运动试验，心电图示频发室性早搏、室性心动过速。请予以处理。

临床思维分析：应立即停止运动；室性心动过速不能自行终止可静注利多卡因或胺碘酮，送心内科进一步处理。

临床情景实例7

患者，男性，62岁，阵发性胸闷、胸痛，既往否认高血压、冠心病病史，行心电图平板运动试验，运动中胸痛明显，伴气促、大汗淋漓，心电图较运动前ST段压低明显。请予以处理。

临床思维分析：该患者有心绞痛症状，伴有心电图ST段改变，应立即停止运动，让患者平卧，监测血压，观察不能缓解转送内科救治。

临床情景实例8

患者，女性，67岁，胸闷、气促10余年，再发加重2天，伴阵发性胸痛，既往有高血压病史10年，近1个月来血压控制不佳。行心电图平板运动试验中，患者突发晕厥，意识丧失，心脏骤停。请予以处理。

临床思维分析：一旦发生心脏骤停立即就地抢救，行心肺复苏。①立即将患者平卧，胸外按压，行人工呼吸；②如心室颤动则行电除颤；③建立静脉通道；④如为心室停搏，立即静注肾上腺素1mg；⑤立即转送心血管监护室进一步救治。

（马　力　凌　静）