第一节 概述
麻醉维持阶段是指从麻醉诱导完成后到手术结束的时段。麻醉维持的主要任务是维持麻醉的程度，既能满足手术需要，又能维持患者生理功能的稳定。由于各种手术的复杂性和创伤程度不同，对麻醉深度的要求也各异；此外，不同麻醉方法的维持措施也不同。
术中管理是指在手术麻醉期间维持和调控患者的生理功能或生命体征在可接受的范围内。实际上，维持和调控患者生理功能的难度和所需知识的深度及广度，对突发事件的预防、识别和处理能力，都比单纯维持麻醉更为困难和复杂。对于危重症和高危手术患者，对术中每个细节的精细管理可以明显改善预后。在快通道手术麻醉中，从术前宣教、麻醉方法和药物选择、给药时机、术中重要脏器功能的保护等方面无不渗透着先进的麻醉管理理念。
目前尚无一种麻醉药能够在保证术中血流动力学稳定的同时满足镇静、镇痛和肌松的需要，不同手术对麻醉深度的要求亦不同。因此，在讨论麻醉维持和术中管理时，会根据患者情况和手术需要分别阐述其维持方法和管理要点。
一、麻醉维持期的几个基本概念
1.麻醉维持三要素
镇静、镇痛（躯体痛、内脏痛）和肌松。
2.麻醉管理四环节
使患者处于良好的镇痛状态，对手术过程产生遗忘，提供符合手术要求的肌松状态，维持生理环境的相对稳定。既满足手术需要，又保障患者术中安全。镇痛完善，意识消失或遗忘，肌肉松弛，生命指标稳定。
3.意识
是患者能够在所处环境下处理外界信息的一种状态。全身麻醉时，无论施行什么手术，镇静程度在临床表现上都是一样的，即完全无意识状态。如果用BIS作为客观监测指标，需要达到40～60。
4.躯体痛
是机械、化学、炎症等刺激躯体神经的痛觉纤维而导致的疼痛，定位较准确，识别力强，性质为针刺样痛、跳痛、刀割样痛等症状。切口痛是典型的躯体痛。保持术中无痛是镇痛的基本目标。对于清醒的区域阻滞和椎管内麻醉，可以通过患者主诉了解镇痛效果。全身麻醉时只能通过与应激相关的生命指征间接评估和分析镇痛效果。
5.内脏痛
是由自主神经的痛觉纤维传导，对针刺、切割、烧灼等刺激不敏感，但对空腔器官突然扩张膨胀、平滑肌痉挛、化学致痛物刺激等极为敏感，性质为钝痛、绞痛、胀痛等，可放射到远处的体表即牵涉痛，常伴有自主神经反射性改变，如心率改变、出汗、血压变化等。因此，牵拉反应本身就是内脏痛的表现。椎管内麻醉或局部麻醉，不能完全阻断内脏痛，全身麻醉药物和中枢镇痛药可很大程度上抑制内脏牵拉反应。
6.肌肉松弛
指因运动神经被阻滞或应用神经肌肉接头阻滞剂后，使骨骼肌完全松弛的一种状态。区域阻滞时患者的主观感受是肢体无力（腰段脊神经阻滞）和呼吸困难（胸段脊神经阻滞）。全身麻醉时，术者可通过肌肉张力、术野暴露是否容易来判断肌肉松弛程度。比较客观的方法是通过肌松监测仪来判断肌肉松弛程度。不同手术对肌肉松弛的要求是不同的，通常情况下腹部手术要求最高，其次为四肢关节置换手术，头颅、体表手术对肌肉松弛的要求不高。
二、术中生命体征维护的基本目标
1.术中血压、心率维持的基本目标
（1）麻醉期间允许的血压波动范围为基础的20%～30%，这样才能保证术中各重要器官和组织的灌流良好。心率波动在基础心率的20%以内，以不造成明显血压下降为宜。
（2）对于术前合并高血压的患者，血压波动的范围宜为110～150/70～100mmHg。MAP/HR>1。
（3）对于合并颈动脉狭窄患者，围术期MAP>65mmHg比较安全。切忌为了一味地提高灌注压而增加心脏负担。避免循环大幅度波动和减少术中栓子形成是预防围术期脑卒中的重要条件。
（4）对于合并冠心病的患者，围术期尽量避免心动过速、低血压或高血压。围术期心肌缺血最好的治疗就是预防。术中心率维持应参照术前水平，合理使用降心率药物，在加深麻醉后仍存在高血压的情况下，血容量充足时可选择硝酸酯类药物泵入。
2.术中呼吸功能的维护目标
全身麻醉中，通过麻醉机来实现人工通气，属于非生理性呼吸，所以应尽可能减少呼吸机引发的肺损伤。麻醉维持期呼吸功能维护主要是根据呼吸功能监测的结果调整呼吸机基本参数，改善肺循环。呼吸机的基本参数包括潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度、呼吸机模式、吸呼比等。
（1）全身麻醉患者应用肺保护性通气策略可以降低机械通气引起的肺损伤（ventilator induced lung injury，VILI）。小潮气量（VT=6ml/kg）机械通气更接近生理呼吸状态，但有发生肺不张的危险，应用适当的PEEP有助于预防肺不张的发生。同时，PEEP可以增加功能残气量（FRC），减少肺内分流，改善通气/血流比，降低全身麻醉后的呼吸系统并发症。小潮气量复合PEEP可以缩短拔管时间，降低全身炎性反应，增加氧合指数，改善肺功能。
（2）100%的FiO2会增加吸收性肺不张和降低氧合功能，应尽量避免。另一方面，也有研究表明全身麻醉患者通过吸入较高浓度氧气（FiO2=80%）可以提高机体组织氧分压，增加嗜中性粒细胞的杀菌作用，预防手术部位感染。另外，吸入较高浓度氧气可以降低多巴胺的释放，改善胃肠道的缺血状态，降低术后恶性呕吐的发生率，且不会增加术后肺部并发症的发生。推荐术中FiO2为可维持正常氧合指数的浓度，一般为50%～80%。
（3）吸呼比是指吸气时间和呼气时间的比值，一般设定在1：3～1：1。吸气时间不能<1s，吸气时间太短易导致气道阻力增加。
（4）术中呼吸机参数设置是否合适，患者呼吸功能是否正常，可通过一系列监测来评价。
1）脉搏氧饱和度（SpO2）测定可以提示氧输送已达测定部位，反映机体是否缺氧。呼吸功能正常患者，吸氧情况下SpO2应保持在99%～100%。单肺通气患者应该在90%以上。
2）呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测反映二氧化碳产量和肺泡通气量是否适当，并可发现一些突发病理状态（如恶性高热时表现为PETCO2急剧上升，肺栓塞时表现为PETCO2突然下降）。如通气/血流不匹配时，PETCO2就不能正确反映PaCO2。
3）麻醉气体分析监测可连续测定吸气、呼气时氧、二氧化碳浓度及吸入麻醉药气体浓度（分数），便于调控麻醉深度及通气。
4）动脉血气分析可较正确地测定血氧和二氧化碳分压、血氧饱和度和酸、碱代谢的变化，有的分析仪还包括离子浓度及乳酸含量，更有利于呼吸及循环的调控。肺功能正常时，氧合指数（PaO2/FiO2）应保持在400～500。
3.评估重要器官的灌注情况和氧供方法
（1）常规监测指标：心率、血压、尿量、氧饱和度、皮肤温度、心电图等。
（2）其他监测方法：超声心动（经食管、经胸）图、血气分析、混合静脉血氧饱和度等。