第二节　麻醉维持

案例一

【病历摘要】

患者女，45岁，身高165cm，体重65kg。因阑尾炎拟行阑尾切除术。既往健康。术前常规化验检查无异常。选择腰硬联合麻醉。开放静脉输液后给予咪达唑仑2mg，于L₂～L₃穿刺成功后，蛛网膜下隙注入0.2%布比卡因6ml。感觉神经阻滞平面为T₈～S₅，切皮无痛。切开腹膜，牵拉右半结肠根部时，患者诉腹部牵拉样疼痛，伴恶心。硬膜外追加2%利多卡因5ml，感觉神经阻滞平面达T₆，疼痛缓解不明显，静脉给予芬太尼0.05mg、氟哌利多1mg。5min后疼痛好转。手术历时40min，术毕安返病房。

【问题1】如果采用腰硬联合麻醉，如何维持术中的麻醉？

【临床思路】

1.椎管内麻醉靠脊神经阻滞可以提供满意的躯体痛镇痛和肌肉松弛作用。如果选用椎管内麻醉，为了达到有效抑制躯体痛和腹肌松弛的目的，脊神经阻滞范围必须覆盖T₈～T₁₂。

2.局部麻醉药对运动神经阻滞程度与浓度成正相关。硬膜外麻醉时，低浓度局部麻醉药仅阻断交感神经和感觉神经，产生镇痛作用，不会影响运动神经。只有高浓度（罗哌卡因>0.2%，布比卡因>0.15%，利多卡因>1%）才会阻断运动神经，出现肢体无力。当罗哌卡因浓度为0.75%～1%，布比卡因浓度为0.5%～0.75%时可达到完善的运动神经阻滞。

3.内脏神经主要是由交感和副交感神经支配。交感神经的传出神经位于T₁～L₂水平；副交感神经由两部分组成：一部分是骶丛，另一部分是迷走神经。腰硬联合麻醉时，骶丛可以被完全阻滞，而迷走神经属于脑神经，随着交感神经受阻滞范围越广，相对迷走神经的兴奋性会越高。

4.单纯的椎管内麻醉不能有效缓解所有内脏痛。因此，腹腔内手术时，尽管平面足够高、切皮无痛，有时患者仍会表现为牵涉痛、心率减慢等。为达到抑制内脏牵涉痛的目的，有必要使用一定剂量的麻醉性镇痛药，其中阿片类药物是首选。另外，外科医师应用局部麻醉药进行阑尾系膜局部浸润，切断伤害刺激传入的源头，也可以达到抑制牵拉痛的作用。

5.对于小于2h的手术，单次椎管内给药足以维持手术麻醉。对于超过2h手术，可通过硬膜外导管间断追加局部麻醉药或连续硬膜外泵入局部麻醉药维持手术麻醉。

【问题2】椎管内麻醉术中管理的要点是什么？

【临床思路】

1.局部麻醉药对椎管内神经的阻滞作用最先从无髓鞘的C型纤维开始，之后是有髓鞘的感觉神经和运动神经。麻醉医师可通过患者一系列主诉和体征判断麻醉是否起效和麻醉深度。交感神经是无髓鞘C型纤维，最先被阻滞。交感神经阻滞后外周血管扩张，血流加速，核心体温向外周转移，因此注药后患者最先感觉被阻滞区域身体发热，或肢体寒冷感消失，同时有些患者会出现血压下降、心率变快等表现。之后是感觉神经阻滞后皮肤迟钝，痛觉消失，最后是运动神经阻滞，患者会感觉肢体无力、沉重感，本体感觉消失。蛛网膜下隙麻醉时，由于麻醉作用起效快，三类神经几乎同时被阻滞，上述变化顺序可能很难辨别。在给药后15min内是麻醉起效，生命指征变化最剧烈的时间段，应密切观察。

2.腰硬联合麻醉时，硬膜外追加药物必须先给予试验剂量，观察无全脊麻后方可继续追加局麻药。

3.循环管理。椎管内麻醉下行腹部手术时，为达到满意的腹部肌肉松弛效果，麻醉平面一般会在T₄～T₆。平面越高，交感神经阻滞越广，外周血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）下降越明显，可能会出现低血压。此外，内脏牵拉引起的迷走神经兴奋、心率减慢，可进一步降低心排血量。可在加快输液的同时，适当给予α受体激动剂。心率降低明显时应给予阿托品。对于心功能不良的患者，α受体激动剂应作为首选，不宜过多补液。

4.呼吸管理。当感觉神经阻滞达到T₄时，补吸气量下降，即呼吸储备能力下降。感觉阻滞达T₂时潮气量降低。联合应用阿片类药物及膈肌活动受限时，可能会加重对呼吸的影响。因此，必须密切观察患者的呼吸频率和呼吸幅度。所有患者均应常规鼻导管吸氧，以增加氧储备。

5.椎管内麻醉时，下肢完全麻痹的情况下，较长时间平卧，可增加患者不适感，应适当辅助镇静药。

6.椎管内麻醉本身并无镇静作用，但阻断了外周神经兴奋信号向中枢的传入，大脑中枢的镇静阈值降低，对镇静药的敏感度增加，注意酌情减少镇静药物剂量。

案例二

【病历摘要】

患者男，65岁，168cm，80kg。因右半结肠癌，拟在全身麻醉下行开腹结肠癌根治术。既往患高血压、糖尿病，药物控制满意。常规全身麻醉诱导气管内插管顺利，术中七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。手术历时3h，术毕前30min给予舒芬太尼10µg镇痛，托烷司琼0.5mg预防镇吐。术中输液1 500ml，出血50ml，尿量500ml。术毕麻醉后恢复室（postanesthesia care unit，PACU）拔管，安返病房。

【问题1】全身麻醉术中如何维持适当镇静深度（神志消失）？

【临床思路】

1.麻醉医生判断患者的意识是否存在，通常是观察患者对各类刺激是否出现有目的的反应，如对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动。但是，如果使用了全身麻醉和肌肉松弛药，患者的这种有目的的反应将不可能观察到。

2.全身麻醉是一种非生理状态，其特点为可逆的意识消失、遗忘、无痛、肌松和自主神经反射抑制。麻醉药在大脑迅速达到足够浓度，并根据手术需要维持合适的麻醉深度。

3.维持麻醉的方法包括吸入维持、静脉维持或静吸复合维持。吸入麻醉药包括七氟烷、异氟烷、地氟烷等，可提供镇静、镇痛和部分肌肉松弛作用；静脉全麻药包括异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑等，只有镇静催眠作用，无镇痛、肌肉松弛作用。

单纯吸入维持麻醉时，呼气末吸入气体浓度一般维持在0.7MAC以上才能保证意识消失，1.3MAC以上才能保证切皮无痛。没有脑电监测时，以吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌松药来满足手术条件时，一般采用低流量麻醉，麻醉药物吸入浓度设定为1.0～1.5MAC；有脑电双频谱指数（BIS）监测者，应维持适宜的麻醉深度（BIS在40～60）。

全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药对患者实施麻醉的方法。麻醉维持利用持续恒速泵入或靶浓度控制输注（target controlled infusion，TCI）来完成。丙泊酚意识消失的血浆靶浓度为3μg/ml，全凭静脉麻醉时意识消失的靶浓度个体差异较大，尤其是老年人、低蛋白血症患者，建议进行BIS监测。

静吸复合维持麻醉时，需要相应降低各自剂量，避免麻醉过深。静脉麻醉药以连续输注为佳，在手术结束前，停用吸入麻醉药，改为全凭静脉麻醉维持。

【问题2】如何判断麻醉深度是否足够？

【临床思路】

1.根据临床体征判断

临床体征是机体对外科伤害性刺激的反应和麻醉药抑制效应的综合结果。血压和心率一般随麻醉加深而下降（氯胺酮除外），但其往往是麻醉药、手术刺激、肌松药、原有疾病、其他用药、失血、输血和输液等多因素综合作用的结果。呃逆和支气管痉挛常为麻醉过浅。麻醉深度适当时瞳孔中等偏小，麻醉过浅和过深均使瞳孔扩大，浅麻醉下疼痛和呼吸道刺激可引起流泪。手术刺激下是否体动是麻醉是否适当的重要指征。肠鸣音随麻醉加深而进行性抑制。唾液和其他分泌亦随麻醉加深而进行性抑制。

2.应用电生理方法进行判断

近年来，发展出众多监测麻醉深度的神经电生理指标，如脑电功率谱、脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）、听觉诱发电位（auditory evoked potentials，AEP）、脑电非线性动力学分析参数、熵（entropy）、脑功能状态指数（cerebral state index，CSI）等。尽管均不是理想的麻醉深度监测指标，但至少可以作为麻醉镇静深度或大脑功能状态的客观指标。不过要验证一个神经电生理监测指标是否有效预防知晓，尚需通过前瞻性、多中心、大样本、随机研究来验证（由于术中知晓的发生率较低，可能需要更多的样本量）。

【问题3】全身麻醉是否意味着完全没有记忆？

【临床思路】

1.记忆可以分为外显记忆和内隐记忆。外显记忆指患者能够回忆起全身麻醉期间所发生的事情或事件；内隐记忆指患者并不能够回忆起全身麻醉期间所发生的事情或事件，但某些术中发生的特定事件能够导致患者术后在操作能力或行为方面发生变化。术中知晓严格上讲应包括外显和内隐记忆。但是，判断术中有无内隐记忆比较困难，除非患者术后表现出明显的精神心理障碍，否则只能用词干补笔等专门的心理学测试方法才能够分析和鉴别出来。因此，临床上对术中知晓的定义并不包括内隐记忆，只限定为外显记忆。也不包括全身麻醉诱导入睡前和全身麻醉苏醒之后所发生的事件。术中做梦也不认为是术中知晓。

2.知晓是回忆，是指患者能够提取他所存贮的记忆。通常指全身麻醉期间发生的事情或事件由患者主动回想和报告，或经医生用规定的调查用语提示后引出。术中知晓存在假阳性和假阴性的可能。研究表明，脊柱侧凸矫形手术的患者，对术中唤醒试验的知晓率仅为16.7%左右。确定一个患者是否发生了术中知晓，除听取患者的陈述外，还需要与参与该患者麻醉和手术的医生核实，并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。

术后调查术中知晓的用语，当前在国际上通用为5句话。

（1）What is the last thing you remembered before you went to sleep？（在入睡前你所记得的最后一件事是什么？）

（2）What is the first thing you remembered when you woke up？（在醒来时你所记得的第一件事是什么？）

（3）Can you remember anything between these two periods？（在这两者间你还记得什么？）

（4）Did you dream during your operation？（在手术中你做过梦吗？）

（5）What was the worst thing about your operation？（有关这次手术，你感觉最差的是什么？）

术后调查术中知晓的用语推荐使用国际上通用的5句话。有关术中知晓的调查时机应包括术后第1天和1周左右的2个时间点（推荐等级：A级）。

【问题4】全身麻醉术中如何选择镇痛药？

【临床思路】

1.术中镇痛药的选择应依据患者既往疾病、手术创伤所致疼痛、患者对疼痛的敏感性及术后可能出现疼痛的程度而合理选择术中镇痛药。

2.术中镇痛药的应用原则是根据镇痛药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对镇痛的要求和正确判断疼痛程度，决定镇痛药的给药时间和剂量。适量、按需、及时给药。

3.合理搭配长、短效镇痛药，避免为了术后快速苏醒而术中长时间应用短效镇痛药导致术后镇痛衔接不良，甚至中断。如案例二为腹部大手术，切皮、切开腹膜、探查腹腔脏器、关腹是刺激最强的几个手术步骤，镇痛、肌肉松弛要求最高。术中镇痛药大致可分为阿片类、非阿片类（如环氧化酶抑制剂）及其他辅助药物。阿片类镇痛药如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等；术中常用环氧化酶抑制剂有氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。以芬太尼为例，其脂溶性高，静脉峰效应时间3～5min，作用时间0.5～1h，半衰期180～219min，所以间断给药时间不能超过1h，单次追加剂量0.5～2μg/kg能有效缓解疼痛，可酌情根据外科操作致痛程度选择合理剂量。

4.辅助药物不是镇痛药，但与镇痛药同时应用时可以增加镇痛效果，如镇静、抗焦虑药物（咪达唑仑、右美托咪定等）能增加镇痛药的镇痛效果。

5.局部麻醉药用于神经阻滞或椎管内阻滞可大大增加镇痛效果，可减少静脉镇痛药用量。

6.精神类药品（如抗抑郁药物氟西汀）能增加抑郁状态患者的镇痛水平。有研究显示，抑郁症患者伴有躯体性疼痛症状的患病率为65%；重度抑郁症患者伴有一种以上慢性躯体疼痛症状者高达43.4%，常见背部、胃肠道、关节、肢体疼痛和头痛，而在其他患者中仅为16.1%。

7.术前合并神经病理性疼痛的患者，应及时请疼痛科专家会诊。

【问题5】全身麻醉术中如何维持适当镇痛？

【临床思路】

1.全身麻醉的靶器官是大脑。由于中枢神经被抑制，患者出现镇痛不全时无法向医务人员表达。临床上通常凭借呼吸、循环反应来判断。如患者突然血压升高、心率增快提示可能存在镇痛不全。存在自主呼吸的患者，呼吸频率增加而潮气量减少时也提示可能存在镇痛不全。此外，麻醉医师可根据镇痛药物用量、手术刺激强度，结合个人经验来考虑。

2.如有条件，可监测镇痛/伤害性刺激指数（analgesia nociception index，ANI）来提高术中镇痛管理水平，指导全身麻醉过程中镇痛药的应用。在镇痛领域，缺乏公认而有效的特异性客观指标或连续监测方法，ANI有望填补这一空白。ANI监测仪基于对心率变异（heart rate variability，HRV）的分析，计算副交感张力，数字化取值范围为0～100。当ANI在50～70，提示较为满意的全身麻醉镇痛效果；ANI<50，提示镇痛不全。其他与全身麻醉中疼痛有一定相关性的监测方法包括手术应激指数（surgical stress index SSI）、心率变异指数（heart rate variability index，HRVI）等。

【问题6】全身麻醉术中如何维持适当肌肉松弛？

【临床思路】

1.良好的肌肉松弛有助于术野暴露，还可以降低患者耐受气管插管时麻醉药的用量。

2.根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌肉松弛的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。

3.阿曲库铵大剂量、快速注射时，可引起组胺释放，诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超过3倍ED₉₅，且应分次、缓慢注射。对一种肌松药过敏有可能亦对另一种肌松药过敏。

4.不同手术对肌肉松弛的需求不同。首先麻醉医师对不同手术过程，特别是手术关键步骤应该有一定了解，适时跟进，调整麻醉药剂量。如胸腔镜下肺叶切除手术，对单肺通气效果要求高，所以肌肉松弛要完善，防止肌肉松弛恢复对气道压的影响，进而影响通气和单肺效果，增加外科医师手术操作难度。同一手术不同阶段对肌肉松弛要求不同，对肌肉松弛要求较高的手术如腹腔镜、开腹手术深部探查和关腹膜时、腔镜下肾及肾上腺切除等，单次给药不足以满足肌肉松弛要求时，麻醉医师要抓住时机，适时补充肌松药。微创和精细手术，如脑血管瘤切除，要求术野完全制动，所以更适宜采取连续泵入肌松药的方法。

【问题7】镇静、镇痛、肌松药物之间有哪些相互作用？

【临床思路】

1.全身麻醉所需维持的镇静、镇痛和肌肉松弛通常以联合用药来实现（即平衡麻醉）。如果仅用一种药物来达到这些目的则需要较大剂量和较深麻醉，必然产生更多不良反应甚至毒性，对麻醉苏醒也有影响。当然，某些短小、浅表、刺激小的手术麻醉可以由一种药物来完成。

2.目前临床上应用的大多数全身麻醉药的作用均有特异性，只有卤族吸入麻醉药随剂量增加同时具有多重作用。静脉麻醉药（除氯胺酮外）无明显镇痛作用。麻醉性镇痛药有部分镇静作用。肌松药既无镇静也无镇痛作用。

3.药物之间可有不同性质和程度的相互作用，影响麻醉效果。不良反应方面也存在相互作用，但研究资料不多。了解药物相互作用有助于指导用药，但是也要认识到患者对药物的敏感性有个体差异，而且手术操作的刺激强度也各不相同。因此，每例麻醉都应个体化处理。

4.绝大多数静脉麻醉药之间的相互作用是协同的，个别是相加或拮抗作用，可能与作用于不同受体有关。地氟烷和氧化亚氮合用是相加作用。丙泊酚与咪达唑仑在催眠和镇痛方面均表现为协同作用。丙泊酚与阿片类之间也是协同作用，尤其是在镇痛方面比镇静方面更明显。苯二氮类可增强阿片类的作用，减少意识消失所需剂量，是协同作用；但是，血压、心率、心排血量、呼吸抑制阈值下降等不良反应也有协同性，应用时要警惕。

5.不同吸入麻醉药的相互作用为相加，可能与药物的作用机制一致有关，应用时只需将各药物的MAC简单相加即可。但应注意MAC是半数而非全部有效量，且仅反映镇痛指标。吸入麻醉药与静脉麻醉药之间为协同作用。阿片类可降低吸入麻醉药的MAC，呈协同作用。

6.挥发性吸入麻醉药能增强非去极化类肌松药的作用、延长作用时间，两者合用可适当减少肌松药的用量，延长追加剂量间隔时间。挥发性吸入麻醉药与去极化类肌松药的相互作用较弱，恩氟烷、异氟烷可促使琥珀胆碱发生Ⅱ相阻滞。

7.低体温、呼吸性酸中毒、低钾血症、低钙血症、高钠血症、高镁血症、某些抗生素（氨基甙类、多黏菌素、林可霉素等）、局麻药、钙通道阻滞药、激素、利尿药、免疫抑制药、抗肿瘤药等可增加机体对非去极化类肌松药的敏感性；氨茶碱和苯妥英钠则对非去极化类肌松药有抵抗作用。抗胆碱酯酶拮抗非去极化类肌松药也是利用了两者之间的相互作用。泮库溴铵的解迷走神经作用可在一定程度上缓解阿片类药物引起的心动过缓。

【问题8】影响全身麻醉深度的因素还有哪些？

【临床思路】

1.药物的药理特性。全身麻醉药进入循环后，形成一定水平的血药浓度，作用于效应部位而产生相应的麻醉作用和深度。在这一过程中，前半程涉及麻醉药的药代动力学，后半程则涉及药效动力学。麻醉深度虽然反映的是药效动力学，但与药代动力学也有很大关系。

2.血药浓度和刺激强度。麻醉深度受药物剂量的影响，这是显而易见的。在剂量恒定的前提下，麻醉深度取决于所能达到的血药浓度、血浆浓度与效应部位浓度之间的平衡。效应部位浓度与所产生的效应之间的关系，与伤害性刺激的强度有关。

3.血药浓度由药代动力学决定。

（1）吸收：静脉药直接入血，不涉及吸收问题；吸入药的吸收与药物的血溶性（血/气分配系数）、心排血量、分流、新鲜气体流量、每分通气量等有关。

（2）分布：与药物的脂溶性和血浆蛋白结合率、患者血浆蛋白浓度（低蛋白血症时，有药理活性的游离型药物浓度升高，作用增强）、体重（体重越大，表观分布容积越大）、性别（女性脂肪含量较高）等相关。

（3）代谢：与肝药酶诱导（苯妥英钠、利福平、卡马西平、苯巴比妥等，促进其他药物的代谢、降低其血药浓度）和抑制（地尔硫、尼卡地平、维拉帕米、别嘌醇等，抑制其他药物的代谢、提高其血药浓度）、肝脏疾病（影响药酶、结合酶、有效肝细胞数量）、肝脏血流量、肝脏药物摄取率、门-体分流情况、血浆蛋白浓度等相关；阿曲库铵和顺式阿曲库铵的Hoffman降解与生理pH和温度相关。

（4）排泄：药物的代谢产物或原型通常经胆汁（例如罗哌卡因）或肾脏（例如哌库溴铵）排泄，肝脏、胆道疾病和肾脏功能不全时可延长药物时效；吸入药大部分以原型经肺排出，受药物的组织和血液溶解度（高者排泄慢）、心排血量、肺泡通气量（通气量增大可加速吸入药排泄，但过度通气造成的低碳酸血症可减少组织血供，反而影响药物排泄）的影响。

4.效应部位浓度取决于药物的脂溶性（通过血脑屏障）和脑灌注（脑灌注压=平均动脉压-颅内压）。严重肝病时，大脑γ-氨基丁酸、阿片类受体增多或敏感阈值降低，小剂量麻醉药也可诱发肝性脑病。

5.某些特殊情况需要综合考虑上述因素。老年人体液减少、脂肪含量比例增大，血浆蛋白减少，肝肾代谢、排泄能力下降，对药物的敏感性升高。小儿的体液含量比例较大，血浆蛋白较少，肝、肾、中枢神经系统尚未发育完善。

6.术中需要维持的麻醉深度不是一个固定水平，而应该与伤害性刺激程度相匹配。术中应根据患者和手术情况随时调节用药，闭环靶控的基本思路即在于此。

7.静脉全身麻醉的镇痛作用完全通过麻醉性镇痛药来实现。为减少阿片类药物的用量及其不良反应，可复合其他辅助麻醉技术（例如椎管内麻醉、外周神经阻滞、针灸等）。高位硬膜外麻醉还有协同镇静作用，可能与脑干神经活动有关。