第一章 总论
第一节 概述
一、青春期定义和青春期医学的范围
青春期医学（adolescent medicine）的原则是基于生物-心理-社会模式，通过全面彻底的身体和心理社会评估和治疗，更好地满足青春期人群内在的、复杂的生长发育需求。
青春期（adolescence，puberty）的定义是指童年和成年之间的过渡时期，这种过渡既包括身体的生长发育，又涵盖了个体在社会心理和文化上的成熟。英文“puberty”从拉丁语“puberatum”派生而来，原意是指成熟的年龄，专指身体生长发育和性成熟的生理变化，而个体在社会心理和文化上的成熟往往用“adolescence”概括，代表了童年期到成年的社会过渡，而这与身体青春期的大部分时间应该是重叠的。对青春期完整定义和全面理解还应包括其他各种角度，包括心理学、历史学、社会学、教育学和人类学等。
无论哪种观点，青春期的社会目的是儿童为承担成人角色做准备。青春期的结束和成年的开始因国家和文化而异。即使在同一个国家或文化中，对于各种成人后才能够享有的特权和应该承担的责任，开始的年龄也各不相同，包括驾驶车辆、服役、饮酒、投票、合同签订、婚姻以及维护法律责任等。
因此，青春期医学包括许多层面。对于青春期的诸多问题，内分泌学关注激素的调控变化和靶器官的功能；神经科学或生物行为健康研究关注大脑结构的青春期变化及其对认知或社会关系的影响；此外，社会学家会关注社会角色的获得（例如雇员或伴侣）以及这种角色在不同文化或社会条件下的变化；发展心理学家会关注青春期与父母和同龄人关系的变化等。
有研究表明，相较于儿童和成人，青春期死亡率主要与社会、环境和行为因素有关，包括酒精和其他物质滥用、无保护的性行为、实施或接受暴力等，而非遗传或生物性疾病。因此与青少年发病和死亡相关的主要原因是完全可以预防的。虽然也有相当数量的青少年发病率和死亡率来自遗传和先天性疾病（如囊性纤维化、肌肉萎缩症、脑瘫等）、癌症以及传染病，但总体不多。
青春期医学专注于处于青春期人群的各种生理、心理及社会适应问题，这个时期从青春期启动开始，一直持续到生长停止。世界卫生组织描述了10～19岁年龄组中与健康有关的主要问题，其中包括：怀孕和分娩，艾滋病及其他传染病，心理健康问题包括抑郁和自杀，暴力，酒精和其他药物上瘾，无意伤害和自伤，性健康/传染病，营养不良和肥胖，运动与营养，烟草使用等。
目前认为青春期主要的健康问题和涉及的医学领域包括：正常青春期的生理（儿童内分泌学）、青春期延迟或性早熟（儿童内分泌学、泌尿科学和男科学）、性传播疾病包括艾滋病（青少年妇科学、免疫学、传染病学以及泌尿科学和生殖医学）、节育及意外怀孕（青少年妇科学、新生儿科学和母胎医学）、营养不良和肥胖（儿童内分泌学、营养学）、性行为相关问题，如手淫、性活动和性虐待（青少年妇科、临床心理学）、物质滥用、月经失调，如闭经、痛经和功能失调性子宫出血（儿科内分泌学、青少年妇科学）、痤疮（皮肤科学）、饮食失调，如神经性厌食症和神经性贪食症（营养学、儿科心理健康咨询、临床心理学、儿童精神病学）、某些精神疾病，特别是人格障碍、焦虑症、严重抑郁症和自杀、双相情感障碍和某些类型的精神分裂症（临床心理学和儿童精神病学）。
青春期是一个具有巨大发育可塑性的时期，同时也是一系列疾病风险开始起作用的时期，这些疾病可能影响整个生命周期，因此青春期为疾病预防和干预提供了重要的机会窗口。青春期身体发育和大脑发展是造成疾病风险急剧变化的原因，从儿童时期的疾病谱转变到外伤和非传染性疾病。目前，大家越来越深入认识到青春期的独特发展过程及其在今后健康风险和机遇中的作用，接下来需要将这些认识转化为预防和干预方法，最大限度地促进身心健康。
二、国内外现状和发展趋势
【学科发展和相关培训项目】
青春期医学相对而言是一门新兴学科，需要专门的培训。普通儿科医生培训时青春期医学部分相对比较粗略。青春期对个体来说是一个具有挑战的必然过程，但个人会相应调整，年轻人不一定非要在青春期经历巨大的创伤或陷入严重的困境。但是，当青少年时期出现问题时，不应将其视为“正常”，也就是说认为随着成长自然会就会好起来。北美和欧洲在过去50年进行的研究表明，约1/4的青少年面临广泛的社会心理问题的高风险。问题并非仅仅在于青春期有关的生物学和激素变化，而在于生物因素和影响行为的环境和社会因素之间的复杂相互作用，与青春期有关的行为，包括一些高危行为，都受到社会环境的影响。因此青春期的生理、心理健康都需要专业的管理和支持。
在美国，青春期医学自1991年开始被Board正式认证为一个亚专科，现在已被美国儿科医学委员会、美国内科医学委员会和美国家庭医学委员会认可。美国目前有27个青春期医学专科培训计划，需要2～3年的临床、教学和科研培训。加拿大2007年认可青春期医学为儿科亚专科，目前有4个专科培训项目，均历时2年。澳大利亚和新西兰在2010年批准的培训项目以“双重培训”的形式完成，即前三年完成基础的儿科培训，后3年进行青春期医学专科培训，但自2017年开始，也开始推行2年期的计划。欧洲各国有不同的青春期医学培训计划，但只有捷克有国家认证的青春期医学亚专业。巴西在1974年、沙特在2008年就开设了相关门诊，其他各国也有时间不等的青春期医学专科培训计划，但并没有国家认证的专科。我国于2014年成立了青春期医学专业委员会，每年开展多次短期培训。
三、研究进展
青春期是一个发生巨大变化的时期：快速的物理生长期，内分泌激素变化的时期，认知发展和提高分析能力的时期；同时也是情感成长、自我探索和增加独立的时期以及积极参与更复杂的社会活动的时期。
在过去的数十年中，青春期医学的研究经历了快速发展，人们对青春期的多重维度有了更复杂全面的看法，对青春期的进程以及这期间相关的行为都有了新的见解。强大的新的研究工具和其他技术的进步使今天的青少年发展理论更有科学证据支持，各种假说也能得到验证。近几十年来，青春期医学的进展至少包括以下几点：
（一）青春期受到生物和社会背景之间复杂相互作用的影响
最初，研究青春期的学者倾向于认为与青春期有关的变化几乎完全由生物影响决定。1904年，由斯坦利·霍尔主编的图书Adolescence，代表了这一观点，他普及了青春期是不可避免的心理和情绪混乱时期这一概念。半个世纪后，包括安娜·弗洛伊德在内的精神分析学家接受并强调了Hall对动乱的强调。即使在今天，仍然有人以“剧烈的激素变化”解释与青春期相关的不稳定性、侵略性活动。青少年与父母之间的激烈冲突通常被认为是不可避免的。但是，这一假设并未得到科学证据的支持。现在的研究更倾向于使用生物-心理-社会医学模式（biopsychosocial medical model），生物学只是影响年轻人发展，调整和行为的一个因素。如果不考虑青年人成长和发展的社会和文化背景，包括家庭和社会价值观、社会和经济条件以及制度等，就不能很好地理解青春期。
（二）青春期研究的技术手段不断发展
20世纪，放射免疫分析方法的发展使得研究控制生殖成熟的激素成为可能；近十多年，基因组学、蛋白质组学、转录组学、代谢组学等技术的发展和大数据平台的建设使青春期的研究更加深入。
随着研究的深入，对遗传在青春期启动和进程中的作用认识更加深刻。近年已发现一些促性腺激素功能低下型性腺功能减退症（hypogonadotropic hypogonadism，HH）的相关基因突变。比如GNRHR和TACR3可用于如青春期的体质延迟与特发性HH的鉴别。在卡尔曼综合征（Kallmann syndrome）中，根据某些伴随临床特征的存在，可以优先考虑特定基因的遗传筛查：不协调运动（KAL1），牙齿发育不全（FGF8/FGFR1），骨异常（FGF8/FGFR1）和听力损失（CHD7，SOX10）。FEZF1也是最近发现的KS相关基因。此外，分别在Kisspeptin和神经激肽B信号转导中发现KISS1/KISS1R和TAC3/TACR3中的突变，是我们理解促性腺激素释放激素脉冲发生机制的重大进展。随着全外显子组测序的日益普及，通过基于HH表型的更多致病突变的鉴定，现在对于下丘脑-垂体-性腺轴的了解已更加深入。全基因组关联研究（Genome Wide Association Study，GWAS）有助于探索遗传影响青春期时间的正常变异，但目前只能够解释占2.7%的月经初潮年龄的差异，强调了具有小剂量效应的多个基因的参与。这些研究也表明参与青春期进程和肥胖的基因之间有重叠。同时，流行病学数据也表明，早期婴儿期体重增加和儿童期更多的身高增长、青春期提前、成年期肥胖之间的相关性。在性早熟方面，已经确定不管是体细胞（GNAS基因）还是生殖细胞（LHCGR基因）的基因激活突变都可导致自发性腺激活。最近发现促性腺激素释放激素分泌的兴奋性介质（KISS1/KISS1R）的激活突变和抑制性介质（MKRN3）的失活突变都和中枢性性早熟相关，特别是位于染色体15q的母体印迹基因MKRN3的失活突变，目前发现是家族性中枢性性早熟的常见原因。同时，在分子机制的研究上，发现泛素途径、突触蛋白和HH合并的复杂神经功能障碍有密切联系。同时遗传研究的进步，使许多包括性发育异常在内的罕见综合征得到更精准的诊治。
营养和环境也是青春期进程的重要调节因素。体重指数（body mass index，BMI）与青春期启动关系可能由多个因素介导，包括瘦素和吻素（kisspeptin），生物可利用性激素的变化和环境暴露等。最近，有一些全基因组荟萃分析研究了青春期启动时的人体测量学特征，有助更深入了解BMI、身高增长速度和青春期启动时间之间的关系。更新的研究领域包括环境对表观遗传修饰的影响。表观遗传修饰发生在小于胎龄的儿童中，被认为是代谢编程的一部分，随后影响躯体生长和青春期发育。性成熟与婴幼儿期生长共同点都有体重明显增加，表明代谢调节途径在这两者间的共同作用。不同点是胎儿宫内和早期婴儿可塑性更高，从而更易受环境影响。比如小于胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）妊 娠 期营养状况不佳可以改变代谢系统以适应慢性营养不良，导致无法处理能量密集的饮食，并且这种改变可能被程序化以储存尽可能多的能量，导致体重迅速增加，最后产生成人疾病和性早熟的风险。同样，环境内分泌干扰物的影响也可以发生在青春期之前，甚至早到胎儿和新生儿期间。
除此之外，还包括神经成像技术，包括功能影像学的发展为研究大脑发育创造了更好的条件等。
（三）和青春期医学交叉研究的学科越来越多，不断拓展青春期医学的认识
了解青春期发展需要回答一些难题：身体如何生长发育、与周围人的关系如何变化、如何被社会看待和对待、不同文化中的青春期有何不同，以及在过去的几十年青春期的发展有何变化等。对这些问题的回答和对青春期的完整理解取决于综合方法的运用和各种学科的参与，包括但不限于内分泌学、心理学、社会学、精神病学、遗传学、人类学、神经科学、历史学和经济学。虽然每个学科都提出了关于青春期和青少年发展的观点，但只有将不同学科的贡献整合到一个连贯而全面的观点中，才能成功回答这些问题。目前对青春期的研究多学科交叉研究越来越多，因此可以综合来自不同领域的知识和观点。
1.青春期的启动比先前认识得更早
一方面，就整体而言，在过去的150年中，女孩的性成熟，由月经初潮年龄衡量，至少提前了2～3年。改善饮食和更有效的公共卫生措施被认为是主要原因。另一方面，目前认为就个体而言，实际上在性腺启动之前，肾上腺在6～8岁之间就开始启动，也比一般认为的青春期启动年龄更早。
2.青春期启动和进程在个体之间存在显著差异受多种因素影响
这些因素包括遗传、宫内环境、压力和社会经济状况、环境毒素、营养和饮食、运动、脂肪和体重以及慢性疾病等。研究表明，家庭、同龄人群体、社区、学校、工作场所和更广泛的社会环境都可以影响青春期的最终发展结果，尽管这些因素是否影响青春期发展过程还不清楚。例如就学校环境来说，研究表明，从小学的较小环境到更大的中学的过渡也可能是儿童生活中的压力事件。压力事件与青春期进程并不一定是因果关系，不会引发青春期，但它可能会影响青春期的进程。同时在青春期不同阶段，压力有不同影响。因为对压力产生应激的激素往往会抑制生殖激素。但环境压力本身是否影响生殖激素，或者发育不同阶段应激激素的水平是否不同这些问题尚未清楚。社会因素例如家庭冲突似乎与较早的月经初潮有关。就种族影响来说，如黑种人女孩，月经初潮的平均年龄为12.1岁，而白种人女孩的平均年龄为12.9岁，黑种人女孩的青春期启动也比白种人同龄人早15个月，但是，即使她们月经初潮更早，青春期发育的节奏反而更慢。
3.对青春期的进程有了更多理解
肾上腺在6～8岁之间就开始启动，虽然肾上腺启动（adrenarche）在大多数儿童中几乎没有表现，但越来越多的证据表明，肾上腺雄激素可能有助于大脑的结构和功能发育并青春期行为相关。肾上腺素启动的时程有影响心理健康和一系列心脏代谢的风险。BMI与肾上腺雄激素有关，肾上腺功能早现的儿童BMI和胰岛素水平较高，存在胰岛素抵抗。另外，目前多将月经初潮视为青春期过程中的一个晚期事件，虽然月经似乎表明女孩的生殖成熟，但它实际上在很大程度上只表明子宫的成熟，因为早期月经不规律，大部分女孩在月经初潮后并不具有生育能力。青春期一般在性腺启动后的2～4年内完成，身体其他变化包括脂肪和肌肉的发育模式则还将继续。从进化生物学的角度可以解释青春期与环境和营养的关系。严重的环境压力和营养不良可能导致青春期延迟，因为这种情况下优先考虑个体的生存，而无法进行繁殖。然而，不足以威胁生存的环境压力可能加速青春期发育，以提高群体的繁殖率，在这种情况下，肾上腺启动可能是环境参与重编程繁殖策略的一个代表。此外，青春期的大脑神经发育可能是为了将情绪、社会行为和身体代谢策略重新调整以适应外部环境来优化生殖成功。
4.青春期对健康的影响可能影响生命全程
除了青春期对生理和生长的直接影响外，青春期进程还可能影响到终身的健康。有力证据表明更高的BMI加速了青春期的启动，同时性早熟也会使个体在整个生命过程中对脂肪积累更多。性早熟还和心血管及代谢相关，会增加心血管事件、2型糖尿病、高血压和死亡风险。这些关联至少部分地独立于肥胖这一因素。机制可能与应激反应，生长激素/胰岛素样生长因子轴和葡萄糖胰岛素稳态有关。早熟还可能与晚年的癌症有关。长期暴露于性激素可能会增加女性有性激素相关癌症（如乳腺癌和卵巢癌）以及男性前列腺癌的风险。机制可能包括较长时间暴露于性激素，氧化应激增加，或与早熟者肥胖相关的高胰岛素血症或物质滥用等行为危险因素相关。青春期女孩对环境压力更敏感。在行为上，有更高的行为障碍率；在情绪上，往往导致较低的自尊和较高的抑郁，饮食失调和自杀率。同时研究表明，年龄最小而最成熟的人群有最大的犯罪风险。
（四）新出现的社会挑战提出新的研究和临床实践需求
比如随着社会发展，环境内分泌干扰物（endocrine disrupting chemicals，EDCs），营养和生活方式的变化对青春期启动和进程的影响问题；随着肿瘤治疗效果的提高，肿瘤幸存者的生殖保护问题；此外，还有跨性别和对自身性别不满意者一般都到了青春期开始寻求医疗帮助，激素治疗、性别再分配手术、生育潜力和心理健康都是同样需要关注研究的领域。
我们仍然必须认识到，目前对青春期的理解仍然有限。尽管研究变得越来越复杂，但大多数是横截面描述性数据，并且聚焦于一个维度，而非遗传、生物、家庭、环境以及社会和行为因素（风险和保护性）之间的相互作用。现在研究者更加重视纵向设计，关注在8岁之前就开始的与青春期开始相关的变化，来阐明整体生命周期的生长和发育：即从婴儿期到青春期、青年期、成年期和老年期，而独立地研究这些发展阶段只能提供片面的图像。从各种纵向数据的集合中，可以研究青春期的进程和它如何影响青少年的社会和认知发展。
（傅君芬 吴蔚）