第三节　失眠的发病机制

一、生物学假说

过度觉醒假说是目前被广为接受的一种生物学假说，其认为失眠是一种过度觉醒障碍，这种过度觉醒横跨24小时的日周期，在躯体水平、情感水平、皮层水平及认知水平等层面均有体现。失眠患者在睡眠和清醒时表现出24小时代谢率增高、脑电频率加快、自主神经功能活性增加、日间多次小睡潜伏期延长、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）过度活跃、炎症因子释放增加等。过度觉醒假说为失眠的发生和维持机制提供了重要的理论基础。

（一）自主神经系统觉醒

自主神经系统觉醒主要表现在体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生理指标的变化上。失眠患者在睡前和夜间睡眠时心率均升高，心率变异性结果提示失眠患者的夜间交感神经活动增强，副交感神经活动减少。通过测量身体用氧量来反映全身的新陈代谢，可发现失眠患者的基础代谢率增高，这为生理性过度焦虑提供了可能的衡量标准。

还有研究发现，失眠患者在日间具有较高的皮肤电活动，这意味着唤醒水平的增高；而在夜间的研究还有待进一步探讨。

（二）皮层下觉醒

下丘脑释放慢波抵抗刺激进一步导致皮层觉醒，起到“防火墙”的作用，以循环交替模式（CAP）活动为指标。与健康的对照组相比，失眠患者在夜间的唤醒次数增加、CAP频率增加、夜间唤醒时间也增加。CAP频率可反映睡眠的稳定性，CAP频率的增加表明失眠患者睡眠的“不稳定”性。

（三）皮层觉醒

研究者使用脑电图频谱分析作为指标来探讨皮层过度觉醒，以微觉醒与α和/或β波为特征。多导睡眠监测（PSG）作为睡眠障碍诊断的“金标准”，是脑电图应用的衍生技术。睡眠包括NREM睡眠和REM睡眠。

1.NREM睡眠

包括N1期睡眠、N2期睡眠（以纺锤波和K复合波为特征波）和N3期睡眠（又称慢波睡眠，SWS）。

2.REM睡眠

在行为上表现为完全性姿势性肌张力减退伴随与觉醒期类似的皮质激活状态。

有学者将失眠患者与正常人的睡眠脑电图比较后发现，失眠患者入睡后β频率的脑电波与N2期K复合波相关，说明K复合波的睡眠保护效应被破坏；同时N2期K复合波增多与副交感神经系统主导作用的削弱显著相关，证实了失眠患者在整个睡眠过程中都处于高觉醒状态。还有研究者发现，与正常人相比，失眠患者的PSG表现为睡眠连续性中断，N3期睡眠和REM睡眠显著减少，上述表现均与过度觉醒有关。

二、心理学假说

Spielman等人提出了“3P”假说，认为失眠是易感因素（predisposing factor）、诱发因素（precipitating factor）、维持因素（perpetuating factor）三种因素共同作用的结果。该假说描述了急性失眠是如何引发的，以及急性失眠是如何慢性化的。

（一）易感因素

易感因素包括生理性唤醒、情绪性唤醒，以及睡眠驱动力不足。

1.生理性唤醒

指失眠患者的基础代谢率、基础心率和体温较高，导致过度反应和睡眠-觉醒神经递质方面的改变。

2.情绪性唤醒

指失眠患者存在较高的焦虑、抑郁水平。

3.睡眠驱动力不足

主要是由睡眠-觉醒平衡失调、年龄增长、过度卧床、生理时钟紊乱等原因导致。

（二）诱发因素

诱发因素是指一些外界因素可能导致失眠的发生。例如，突然发生的应激事件与个体本身的易感因素相互作用，导致短期失眠。常见的失眠诱发因素包括身体疾病或损伤（如感冒、疼痛、烫伤）、急性应激反应、创伤性事件等。

（三）维持因素

维持因素是导致失眠长期维持下去的行为和信念，如不良的睡眠卫生习惯（躺在床上使用电子产品、吃夜宵、睡前玩容易引起唤醒的有刺激性因素的游戏等）、不良的应对方式（如为了补偿夜间睡眠不足而长时间午睡、提早卧床、饮咖啡、茶等提神饮品等）、不良的认知（如对失眠有过度担忧和关注、对失眠产生恐惧心理而导致唤醒程度增加）等。

（四）失眠的自然病程

“3P”假说认为易感因素、诱发因素、维持因素的累积超过发病阈值会导致失眠的发生和维持，构成了失眠自然病程的三因素模式（图1-3）。其中，个性特征如年龄、性别、遗传及人格特质等易感因素会让个体更易失眠；生活事件及应激等诱发因素与前面的易感因素结合，容易诱发短期失眠；而应对短期失眠所导致的不良睡眠认知及行为，以及由短期失眠所导致的焦虑和抑郁症状等维持因素可能导致短期失眠慢性化。

目前该假说是认知行为治疗的理论依据，该治疗方法着眼于消除失眠的维持因素（如不良的睡眠行为、条件反射的建立及过度觉醒等）。

三、生物学和心理学假说的整合

（一）条件性觉醒

条件性觉醒包括：躯体觉醒（比如心率、体温等升高）、皮层觉醒（睡眠期脑电高频功率升高）和认知觉醒（扭曲的认知、反刍等）。“3P”假说和神经认知模型都强调条件性觉醒作为重要的维持因素之一，在失眠发生和持续中发挥着作用。Perlis等人认为，正是这些条件性觉醒，尤其是大脑皮层过度觉醒，导致失眠患者在入睡和睡眠阶段的感觉和信息加工异常，干扰了正常的入睡和睡眠感知。

（二）改良的失眠自然病程

“3P”假说模型结合过度觉醒假说（生物学假说），则形成了四因素模型，即失眠障碍者在不同水平的过度觉醒，包括躯体水平、情感水平、认知水平及皮层水平。失眠患者表现为警觉性增高，容易惊醒，白天也很难入睡，焦躁易怒等。这也是部分失眠患者必须长期接受药物治疗的原因。

四、其他假说

（一）心理生理性抑制模型（the psychobiological inhibition model）

Espie于2002年提出了失眠的发生发展和维持模型。此模型的独特之处在于，与其他失眠模型不同，它强调的不是“高觉醒状态”抑制了睡眠，而是认为失眠是无法抑制觉醒导致的。该模型指出，正常睡眠作为机体的一种生物功能，有2个固有特征，即可塑性和自动性：可塑性是通过主动消除干扰睡眠的心理、社会或环境应激源的影响来发挥作用；自动性是指睡眠在自然环境下自动调整的非自愿特性。这两个过程不仅对外部触发因素和事件产生反应，还会对心理和生理产生的内源性因素做出反应。

在这个模型中，急性失眠被定义为压力（感知的或实际的）的自然后果。一般来说，在去除外在因素之后，机体应在可塑性和自动性的调整下逐渐回归到正常睡眠。然而，如果此时出现注意力、认知和与睡眠相关的努力等几个因素变化，则会影响到恢复正常睡眠的过程。这个模型的主要优势在于它集中于抑制觉醒的失败，从新的角度分析失眠的发生和发展，将情境性失眠定义为正常生物过程的一部分，而只有失眠障碍才是病理性的。此模型主要的缺点是并没有详细讨论失眠是否可以恢复，以及恢复时机与条件。

（二）威胁感知的高风险模型（HRMTP）

该模型是Perlstrom和Wickramasekera于1998年通过对躯体形式障碍的研究而提出的失眠模型，核心原理是感知到的威胁会导致高度生理唤醒，从而抑制正常的睡眠过程。

此外，唤醒水平是通过4种倾向因素相互影响的，即对失眠的高度易感性、高度神经质、高压抑性和灾难化倾向。这4种特征以2种方式相互作用：通过增加对感知到的威胁的敏感程度；通过放大对威胁的共鸣。

这个模型的主要优势是通过详细描述具体情况来阐明急性失眠发生的机制；但主要缺点则是由于明确了具体的情况，而导致其他的相关因素容易被忽略。

（三）Lundh和Broman的交互式模型（Lundh and Broman’s interactive model）

该模型是Lundh和Broman于2000年提出的一个从正常睡眠到失眠障碍的发展模型，核心原理是失眠障碍的发病机制是一种双过程现象。

第一个过程（睡眠干扰）与大多数失眠模型类似：失眠是一个高度唤醒的现象。Lundh和Broman进一步指出，高度唤醒水平受到个体倾向的缓慢影响（如由于情绪敏感或在压力性事件之后缓慢形成的低唤醒阈值）。

第二个过程为对失眠的主观评估成分，换句话说，患者必须意识到睡眠问题带来的不良后果。另外，完美主义的人格特征在失眠发生发展中的影响也相当重要，因此被纳入评估中。

这个模型的主要优点是反映了正常睡眠到急性失眠的转换，并提供了评估的手段。此外，该模型还为压力反应的个体内部差异提供了解释；缺点则在于并未阐明这两个过程具体是如何相互作用。