第二节　整形外科局部麻醉技术

局部麻醉可以完成大多数的整形美容外科手术，麻醉操作则由整形美容外科手术医师完成，麻醉前应熟悉各种局麻药物的特性，剂量及副作用等；应熟悉掌握局麻浸润和神经阻滞等不同的各种麻醉方法；还要会识别和处理局麻药物的毒副反应。

一、局部麻醉的特点

局部麻醉（简称“局麻”）是在保持意识清楚的情况下，将局麻药物注射于手术部位，使局部产生神经传导阻滞及感觉丧失，而使手术顺利实施。其特点是：

1.受术者神志清楚，能与手术医师配合，发挥其主观能动性。如重睑术中，患者配合睁眼闭眼，可及时反馈手术效果，便于调整和提高患者的满意度。

2.可逆性，对神经的传导的阻滞是完全可逆的。

3.安全，不产生组织损害，对机体生理干扰小，并发症少。

4.局麻是整形美容手术最常用的麻醉方法之一，许多手术都可以在局麻下完成。

（一）局部麻醉的方式

1.表面麻醉

是指穿透性强的局麻药与黏膜或者皮肤直接接触产生表面麻醉作用，以便于实施手术。

（1）眼结膜表面麻醉：

将0.5%～1%丁卡因或者2%～4%利多卡因用点滴法滴入结膜囊内，每隔2～5min重复1次，共2～3次，即可产生满意的麻醉效果。眼袋整形术和重睑术常选用此法作眼结膜麻醉。

（2）鼻黏膜表面麻醉：

将0.5%～1%丁卡因滴入棉条填塞贴敷到鼻腔，10～15min后取出棉条。于鼻整形术前实施，可减轻鼻腔消毒的不适感。

（3）冷却麻醉：

也属于表面麻醉，在皮肤表面使用制冷剂，如冰敷或表面冷凝剂、气雾冷却剂冷喷，均可以快速冷却皮肤，可有效减轻皮肤的痛感，常用于注射填充和激光美容治疗。

2.局部浸润麻醉

将配制的局麻药物沿手术切口逐层注射，以达到阻滞部分手术区域组织的末梢神经，是整形美容手术最常用局部麻醉方法之一。

3.区域阻滞麻醉

使用局麻药物围绕手术区域四周及底部注射，以阻滞支配术区的神经及神经干。

4.神经及神经丛阻滞麻醉

将局麻药物注射于神经干、丛、节周围，以阻滞其所支配的手术区域。

（二）常用局麻药物的选择

1.选择原则

对于局麻药物，首选对机体影响小，起效快，毒性低的药物。使用时严格遵守安全剂量和安全浓度，通常使用最低有效浓度的局麻药物。在局麻药物使用时加入适量的收缩血管药物，如肾上腺素，可以延长阻滞作用持续时间，减少血液循环对药物的吸收，起到减缓或降低血药峰值浓度及增强麻醉效能。

2.常用局麻药

局麻药物根据化学结构分为酰胺类、酯类和酮类，麻醉药物的分子结构决定了其理化性质，药物的脂溶性与麻醉的强度成正比，解离常数（pKa）决定药物起效速度，而当局麻药物与受体蛋白的结合增加，该药物的作用时间也相应延长。整形美容手术常用局部麻药如下：

（1）利多卡因：

起效快（0.8min），弥散广、穿透强，无明显血管扩张作用；2%～4%用于表面麻醉，1次限量100mg；0.25%～0.5%用于局部浸润麻醉，时效120～140min；1%～2%用于神经阻滞，时效60～120min，1次最大用量一般不要超过4.0mg/kg。

（2）普鲁卡因：

起效快（1min），时效短，45～60min，穿透、弥散较差，扩血管作用、毒性小，1次最大用量1 000mg。

（3）罗哌卡因：

起效时间4～10min，时效3～8h，1次最大用量300mg。

（4）丁卡因：

起效时间2～15min，时效3～8h。毒性大，起效慢，不宜用于局麻。常用于表面麻醉，1%～2%浓度，1次最大用量100mg。

（5）布比卡因：

起效时间1min，时效1.5h，1次最大用量200mg。

（6）联合使用：

将两种局麻药物混合使用，发挥每一种药物的优点。如布比卡因作用时间长，但起效慢，可与起效快的利多卡因混合使用，为长时间的手术提供理想的麻醉效果。

二、局麻药物不良反应的防治

1.不良反应

局麻药的不良反应包括毒性反应和过敏反应。毒性反应是由于局麻药的剂量或浓度过高或误将药物注入血管时引起的全身作用，主要表现为中枢神经和心血管系统的毒性。过敏反应多见于酯类局麻药，一旦发生，立刻输液、呼吸维持、使用激素等处理。

2.局麻药的毒性反应

（1）中枢神经系统：

局麻药对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制。中枢抑制性神经元对局麻药比较敏感，由于中枢神经系统的兴奋、抑制的不平衡，中枢神经系统脱抑制而出现兴奋症状，表现为眩晕、视觉和听觉异常、多语、寒战、抽搐，甚至惊厥。

（2）心血管系统：

局麻药对心肌细胞膜具有膜稳定作用，吸收后可降低心肌兴奋性。多数局麻药可使小动脉扩张，血压下降，因此在血药浓度过高时可引起血压下降，甚至休克等心血管反应。

3.毒性反应的防治

以预防为主，一旦发生局麻药毒性反应，立即进行如下紧急处理：

（1）立即停止注射局麻药物。

（2）吸氧，维持气道通畅。

（3）镇静：立即静脉注射咪达唑仑2.5～5.0mg或硫喷妥钠3～5ml或地西泮5～10mg，或异丙酚0.5～1.5mg/kg，以预防或拮抗抽搐或者惊厥发作。

（4）激素：静脉注射地塞米松5～10mg，或者氢化可的松100～300mg静脉滴注。

（5）气管内插管，必要时或呼吸停止时行气管内插管辅助或控制呼吸。

（6）升压：输注或静脉注射血管收缩剂升压。

（7）肾上腺素：出现心衰时肾上腺素1～15µg/kg静脉注射或者输注。

（8）CPR：心脏停搏时立即进行CPR，进一步生命支持。

三、常用局麻技术的操作

1.局部浸润麻醉操作的基本方法

（1）点式浸润麻醉：

在标记的切口线一端先做一个皮丘，以此皮丘进针，刺入皮肤或黏膜下，回抽无回血后，缓慢均匀地推注配制好的局麻药物，使药物在组织内张力性浸润，形成直径1～2cm的皮肤隆起，出针；等待数秒后，于该隆起边缘再次进针，形成类似的隆起，如此逐渐连续浸润到整条切口线。下一针的进针点落在前次药物浸润的范围内，麻醉药物起效，患者基本无疼痛感，适于对短的、线状切口局部麻醉。

（2）线形麻醉：

在皮肤做一个皮丘后，沿切口线进针，回抽无回血后，边退针边均匀缓慢地推注局麻药物，形成线形皮肤隆起；不退出针头，换一个隧道刺入，重复前述的注射动作；如此，反复可在进针点周边形成扇形或者圆形浸润区域。如此可减少皮肤表面的穿刺点。注药完成后轻轻按压局部，使药液扩散后产生麻醉效果。

点状浸润麻醉（视频）

线状浸润麻醉（视频）

2.与肾上腺素配合使用

除可卡因外，局麻药物内加入肾上腺素等血管收缩药，对受术者及局麻均有好处。

（1）目的：

局麻药物（除可卡因外）都有使血管扩张的作用，可能增加手术区域的出血、使局麻药物弥散性增加。加入肾上腺素后，使血管强烈收缩，可减少手术区域的出血，利于手术操作；手术区血管收缩使局麻药物吸收缓慢，并将局麻药物局限于注射的手术部位，延长麻醉作用时间和提高药效；减少局麻药的使用量和局麻药全身中毒的机会。

（2）配制方法：

临床上最常用的是盐酸肾上腺素注射液，每支0.5ml：0.5mg或1ml：1mg，0.1%的溶液。现配现用，浓度1/20万或1/10万，1次用量<0.25mg。计算好所需的量，用注射器自安瓿瓶抽出肾上腺素注射液后，用5号针头（直径0.5mm）逐滴滴入局麻药物中。

（3）注意事项：

若肾上腺素用量过大，或者患者对肾上腺素高度敏感，易产生心悸、脉快、血压升高等，甲亢患者禁止加用。局麻药注射前必须回抽注射器针芯，避免直接注入血管。因肾上腺素使血管强烈收缩，在特殊部位，如手指、阴茎等禁止使用；在皮瓣手术中不宜浓度过高，以免影响皮瓣血运。关闭手术切口前要彻底止血，警惕肾上腺素作用消退后血管舒张所致的“反跳性”出血。