第三章　组织移植技术

第一节　组织移植生物学

移植术是指将生物体的一部分通过手术或其他途径移植到自体或另一个体的过程。根据移植物的种类，可分为细胞移植、组织移植以及器官移植。组织移植能有效改善患者外观或功能，在整形外科中有着举足轻重的地位。常见组织移植包括皮肤、真皮、黏膜、脂肪、神经、肌肉、肌腱、筋膜、软骨、骨、血管和淋巴管等移植。根据移植物带或不带血管蒂，组织移植可分为游离移植或带蒂移植。一部分组织移植如皮肤移植、黏膜移植、脂肪移植等依赖移植后移植物存活而发挥矫形或修复的作用；而骨、软骨等移植则主要依赖于其机械结构，作为物理支撑或填充物以达到修复效果。

根据移植受体的不同，组织移植还可分为自体移植、同种异体移植和异种移植。由于移植物细胞表面组织相容性抗原的差异，异体或异种移植都会导致移植排斥反应，对移植物最终转归造成很大影响。目前，临床上异体、异种组织移植仅应用于早期急性大面积创面的覆盖或是利用脱细胞组织基质或纤维结构作为填充支架材料。

1.皮肤移植

皮肤移植是整形外科最基本手术之一。移植皮肤能够有效地覆盖由外伤、肿瘤切除、感染等原因造成创面。移植皮片需要24～48h才能建立与创面的血运，因此早期皮肤主要依靠创面的渗液而存活。根据移植皮肤厚度不同，可将其分为刃厚皮片、中厚皮片和全厚皮片，越薄的皮肤存活率越高：刃厚存活率大于中厚皮片，而中厚皮片存活率大于全厚皮片。临床上异体皮肤移植仅用于大面积烧伤并缺乏自体皮源时，对于早期消灭创面，控制感染有一定作用，中后期异体皮肤会逐渐脱落。供区遗留瘢痕、皮片挛缩、色素沉着或脱失是皮片移植后期最常见的并发症。

2.真皮片移植

真皮片包含真皮乳头层、网织层以及真皮中的一些附件结构，不含表皮。真皮连同皮下脂肪一起移植又被称为真皮脂肪移植。成功的真皮片移植应包含隐蔽供区的选择、受区的良好准备、充分的止血以及术后妥善的制动。真皮供区可选择腹股沟、臀沟、下腹部或女性乳房下皱襞；考虑到真皮自然挛缩，供体真皮片一般需要比预期大25%左右；真皮可以通过取皮刀去除表皮后获得。组织学研究表明，真皮片能够在皮下的微环境中存活良好，但真皮的一些附属器在移植后会逐渐萎缩。

3.黏膜移植

黏膜移植在临床上常常用于修复眼睑、唇红缺损等黏膜缺损。黏膜取材有限，可以切取的部位包括口腔内唇、颊黏膜或阴道内黏膜。黏膜组织存活能力强，术后瘢痕不明显，其存活机制与皮片移植类似。

4.脂肪移植

脂肪移植可分为单纯脂肪移植、真皮脂肪复合组织移植以及带蒂脂肪瓣移植等。脂肪注射移植技术从吸脂术开展以来就很快在临床上建立。近年来，随着脂肪注射移植术的不断改进，目前脂肪移植已经广泛应用于临床面部填充和隆乳术。

5.筋膜移植

筋膜是指含有广泛的、高密度的纤维组织移植物，由于其有独特的高密度胶原结构和高度的韧性，因此可以承受较大的机械张力。筋膜瓣在临床上常常用于修复那些需要维持机械张力的缺损，例如面神经麻痹后的口角歪斜、麻痹性下睑外翻、先天性单纯下唇麻痹等。筋膜瓣移植可带或者不带血供。大腿阔筋膜是目前最常用的非血管化筋膜瓣供区；颞筋膜瓣是临床最常用的带血管蒂的筋膜瓣。

6.肌腱移植

肌腱连接骨与肌肉，由致密的白色纤维组织束构成。供体肌腱应该有足够的宽度、长度与机械张力来修复缺损，为了移植后能更快建立与周围血运连接，供体肌腱还应足够薄。自体肌腱移植用于修复肌腱的缺损或代替功能不全的肌腱。常用的肌腱有掌长肌，跖肌，第2、3、4趾长伸肌肌腱、长屈肌腱等。

7.肌肉移植

肌肉占人体体重30%～40%，是人体重要的组成部分，重要肌肉的缺损将会导致局部功能的障碍。肌肉移植可分为游离肌肉移植（不含神经、血管）以及带蒂肌肉移植。含血管以及神经的带蒂肌瓣移植在临床更为常见。临床常见的肌肉移植应用包括：股薄肌游离肌瓣修复面神经麻痹，游离肌瓣修复前臂肌肉撕脱伤，背阔肌瓣用于修复大面积脊髓脊膜膨出以及乳房再造等。

8.软骨移植

临床常用的自体软骨包括肋软骨、耳软骨以及鼻中隔软骨。软骨组织一方面可以作为容量组织填充局部组织缺损，例如颧骨、眶骨缺损等；另一方面，由于软骨具有可雕刻、可塑形性，因此常作为隆鼻、鼻再造、耳再造以及阴茎再造的支架材料。

9.骨移植

骨移植是治疗各种原因导致的骨质缺损的重要手段。自体骨具有生物相容性好、成骨能力强，骨诱导活性高等优点，是临床最常用的骨移植材料。当自体骨移植取材受限或不能满足手术需要时，可以考虑采用同种异体骨，但异体骨中骨髓细胞、成骨细胞等可能会引起机体免疫排斥反应，降低手术效果。临床骨取材部位有髂骨、肋骨、股骨和胫骨等。

10.神经移植

自体神经移植是目前修复周围神经缺损的有效方法。供体神经可选取体表的皮神经，切取之后对该区域的感觉功能影响不大，例如腓肠神经、隐神经、耳大神经、股外侧皮神经、前臂外侧皮神经等。对于神经损伤时间不长，局部血供良好的部位，神经移植后恢复的机会很大。