（二）乳腺的组织结构和乳腺癌的发生发展

1.乳腺癌从哪里来

乳腺主要由三种结构组成：皮肤、皮下组织和乳腺组织，后者又包括乳导管、腺泡和小叶间结缔组织。乳导管末端膨大形成腺泡，是产生和输送乳汁的基本功能单位。10～100个腺泡及其乳导管分支形成腺小叶，20～40个腺小叶组成腺叶，单独或者和其他腺叶共同开口于乳头。从乳头导管开口到腺泡，腺叶的管腔表面分布着各种不同的上皮细胞，具有各自不同的功能。上皮细胞的癌变是乳腺癌的主要发生方式，占所有乳腺恶性肿瘤的99%以上。也就是说，我们日常提到的乳腺癌，实际上是指乳腺导管和腺小叶上皮来源的乳腺恶性肿瘤。

在乳腺的腺小叶之间，还填充着大量的结缔组织，我们称之为乳腺间质。结缔组织的成分非常复杂，但主要是脂肪组织和纤维组织，广义的结缔组织还包括乳腺的血管和淋巴系统，这些细胞和组织共同承担着连接、支持、营养、保护腺小叶的任务，是乳腺正常行使功能的支持系统。结缔组织中的各种细胞同样会发生恶变，形成一种罕见的乳腺恶性肿瘤——乳腺肉瘤。乳腺肉瘤占乳腺恶性肿瘤的比例不到1%，尽管其临床特征在某些方面与上皮来源的乳腺癌类似，但治疗和预后与乳腺癌完全不同。

此外，由于乳腺的皮肤和皮下组织属于全身皮肤系统的一部分，与乳腺的形态和功能并没有直接的关系，因此乳腺癌通常不包括皮肤和皮下组织来源的恶性肿瘤。

2.什么是乳腺原位癌

在乳腺导管和小叶的上皮细胞外，有一层肌上皮细胞，又称为基底膜。如果癌变局限于乳腺上皮细胞层而没有突破基底膜，未侵犯乳腺间质的组织、血管和淋巴管，这类乳腺癌我们称为原位癌，包括导管原位癌和小叶原位癌。与之相对的，癌细胞一旦突破基底膜，就存在淋巴和远处转移的风险，我们称之为浸润性乳腺癌。

（1）导管原位癌：

导管原位癌是局限于乳腺导管内的上皮细胞恶变，多数发生在终末导管部位，偶尔会发生在大导管。由于没有突破基底膜，理论上导管原位癌没有转移的可能性。在2012年的世界卫生组织乳腺肿瘤分类中，导管原位癌被定义为浸润性乳腺癌的癌前病变。一项研究曾经随访过28例只做活检的低级别导管原位癌，其中11例最终出现了活检部位的浸润性乳腺癌。导管原位癌并不少见，在发达国家中，导管原位癌占所有新发乳腺癌的15%～20%，我国在乳腺癌筛查普及之前，导管原位癌的比例较低，不到新发乳腺癌的5%。随着筛查的普及，上海市曾报道导管原位癌占新发乳腺癌的比例为14.7%，仍低于发达国家水平。

（2）小叶原位癌：

小叶原位癌发生于导管末端小叶，是一种很少见的病理改变，具有多象限、双侧发病的特点。早期人们认为小叶原位癌是腺小叶上皮细胞发展为乳腺癌的一个暂时阶段，属于癌前病变。但随着研究的深入，现在多数观点认为小叶原位癌只是癌变的危险因素，而不是癌前病变。因此病理诊断为小叶原位癌的患者，治疗上应当以药物预防或随访观察为主，而不是手术切除乳房。

（3）乳头佩吉特病：

又称为湿疹样癌，是一种以乳头乳晕区皮肤反复破溃、结痂为特征的少见类型的乳腺癌，严重时会出现经久不愈的溃疡，甚至导致乳头乳晕复合体结构的破坏。乳头派杰氏病常伴发导管内癌，大多数情况属于原位癌的范畴。少数佩吉特病可以伴有显著的浸润性乳腺癌，这种情况下应按浸润性癌进行分类，并注明伴发乳头佩吉特病。

3.浸润性乳腺癌有哪些类型

上皮细胞的癌变一旦突破基底膜，就发展成为浸润性乳腺癌。根据癌细胞来源的不同，我们将乳导管上皮细胞发生癌变后产生的浸润性癌称为浸润性导管癌，而腺小叶或腺泡上皮细胞来源的称为浸润性小叶癌。其中浸润性导管癌是乳腺癌中最常见的类型，约占所有浸润性癌的70%～75%；第二常见的类型就是浸润性小叶癌，约占所有浸润性癌的5%～15%。除了两种常见类型外，少部分乳腺癌的分化分布具有一定的特点，病理学家根据癌组织和癌细胞的形态又命名了小管癌、筛状癌、乳头状癌、微乳头状癌、髓样癌、黏液癌、神经内分泌癌、大汗腺癌等特殊类型的浸润性乳腺癌。

4.什么是乳腺癌前病变

根据世界卫生组织的规定，发展成癌的可能性超过20%的病变即为癌前病变。传统认为，癌前病变是细胞形态异常、细胞增生活跃或者分化异常，将来可能发展成癌的增生性病变。这些病变是乳腺癌发展的一个阶段，在危险因素的作用下可以发生恶变，但致病因素一旦解除，病变也可能保持稳定甚至退变，恢复至正常或者较正常状态。

对于乳腺癌前病变具体包括的内容，学者们到现在仍有不同意见。前面提到的导管原位癌和导管内乳头状癌是较为明确的癌前病变，小叶原位癌是否为癌前病变一直有争议，目前倾向于只是危险因素。其他癌前病变还包括导管上皮不典型增生、导管内乳头状瘤等，其中重度导管上皮不典型增生在细胞形态上和导管原位癌非常相似，也属于公认的癌前病变。需要特别指出的是，还有一种普通型导管上皮增生，属于良性的导管上皮增生性病变，不可因为名称与导管上皮不典型增生相近，就误认为是癌前病变。

5.乳腺淋巴系统与乳腺癌的淋巴转移

乳腺癌最容易转移的部位是淋巴结，熟悉乳腺的淋巴系统，对了解乳腺疾病，尤其是乳腺癌的各种表现十分重要。乳腺的淋巴系统主要包括乳腺表面皮肤和乳腺内的淋巴管、由乳腺向外引流的淋巴管和乳腺周围区域淋巴结。

乳腺内有丰富的淋巴管，并且相互吻合成网状。这些淋巴管起源于乳腺小叶周围的毛细淋巴管，逐级汇聚形成淋巴管网。从乳腺表层到深层，从乳头乳晕区的乳晕下淋巴管到小叶周边和皮肤真皮下淋巴管，其中的淋巴液向周围离心状单向流动，进入乳腺向外引流的较大淋巴管，流向腋窝淋巴结和胸骨旁的内乳淋巴结。据估计，乳腺内的淋巴液约有3%回流到内乳淋巴结，97%回流到腋窝淋巴结。当发生乳腺癌时，癌细胞接触到乳腺小叶周围的毛细淋巴管网，就可能随着淋巴液进入毛细淋巴管，经过上述途径到达乳腺周围区域的淋巴结，这也解释了为什么乳腺癌最常见的区域转移是腋窝淋巴结转移。

如果乳腺疾病导致正常的淋巴引流途径发生阻塞，淋巴液还可能通过皮下淋巴管逆流到对侧乳腺和腋窝、胸腹部皮肤，甚至经腹直肌和韧带直接进入肝脏。

6.乳腺的血管系统

（1）乳腺的动脉：

乳腺的动脉血液供应全部来源于腋动脉及其分支动脉，最主要的分支是胸廓内动脉和胸外侧动脉。这些动脉的分支穿过乳腺表层的皮下和乳腺深层的脂肪进入乳腺，在乳腺内形成三维立体的血管网络，最终分支为毛细血管网，营养乳腺内的各种组织。

（2）乳腺的静脉：

静脉起源于乳腺实质内的毛细血管网，与动脉类似但血流方向相反，汇聚为浅层和深层的静脉。浅层静脉注入胸廓内静脉和颈浅静脉，深层静脉注入胸廓内静脉、肋间静脉，或者直接注入腋静脉。极少数乳腺癌患者会在淋巴结没有转移的情况下先出现远处转移，可能与癌细胞经静脉直接进入血液有关。