病例链接：新生儿细菌性脑膜炎

【一般情况】

患儿，女，16天。

【主诉】

发热1天，抽搐1次。

【现病史】

1天前患儿不明诱因出现发热，体温最高38.6℃，有少吃，气促，无发绀，无咳嗽，无呕吐，无腹泻，半天前出现抽搐1次，表现为双眼凝视，四肢强直，面色发绀，持续约3分钟左右，遂来院急诊就诊，查血常规：WBC 27.1×10⁹/L，N 75%，Hb 148g/L，PLT 350×10⁹/L，CRP 66mg/L；急诊以“新生儿败血症，颅内感染”收入院。

系G₁P₁，孕40周单胎自然分娩，出生体重3 650g，否认窒息抢救史，生后母乳喂养。

起病以来，患儿精神反应欠佳，胃纳有减少，睡眠可，大小便无特殊。出生至今体重增加250g。

【既往史】

第3天出现黄疸，第12天消退。

【出生史】

G₁P₁，孕40周单胎自然分娩，出生体重3 650g。无窒息抢救史。

【预防接种史】

已接种乙肝疫苗和卡介苗。

【家族史】

否认有遗传病家族史。

【入院查体】

T 38.2℃，P 170 次/min，R 62 次/min，BP 75/ 40mmHg，体重 3 900g，反应欠佳，呼吸急促，皮肤无黄染，前囟稍隆起，举颈啼哭，无明显三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音，心率170次/min，心律齐，心音中，未闻及病理性杂音，腹软，脐轮无红肿，肝肋下2cm可及，质软，脾肋下未及，四肢肌张力增高，原始反射存在。

【辅助检查】

血常规：WBC 27.1×10⁹/L［参考值（15～20）×10⁹/L］，N 75%，Hb 148g/L，PLT 350×10⁹/L，CRP 66mg/L（参考值 ＜8mg/L）。

【入院诊断】

新生儿败血症、新生儿惊厥、化脓性脑膜炎。

【检查计划】

完善三大常规（血、尿、便常规）、血气分析+电解质、生化、血培养、脑脊液常规、脑脊液培养、胸片、脑电图、头颅B超、头颅CT、头颅MRI等检查。

【治疗计划】

1.一般治疗及护理

保持正常体温，提供足够营养能量和液体，并维持电解质及酸碱平衡。

2.抗病原菌治疗

首先考虑细菌感染，经验性治疗，需要覆盖常见的G⁺/G^- 细菌，如青霉素或氨苄西林联合头孢噻肟或美罗培南等静脉滴注；有病原学依据后，根据具体菌株分离培养和药敏结果选用敏感抗菌药物治疗。

3.评估和治疗并发症

治疗过程中需评估是否存在合并症，如硬膜下积液、脑室炎、脑脓肿、听力损害、癫痫发作、脑积水等，所以需作相应检查，如影像学检查、脑电图、脑干听觉诱发电位（BAEP）等。若存在并发症，则相应对症治疗，必要时神经外科干预。

4.进一步检查

如病原不明确，治疗效果不佳，行血和脑脊液病原高通量宏基因测序检查。

【治疗经过】

入院后脑脊液常规：白细胞3 400×10⁶/L［参考值（0～30）×10⁶/L］，多核85%；脑脊液生化：Glu1.2mmol/L（参考值3.9～5.0mmol/L），蛋白总量3.5g/L（参考值0.8～1.0g/L）；入院24小时血培养和脑脊液培养大肠杆菌阳性，对氨苄霉素耐药、头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南等敏感。脑脊液肠道病毒检测，HSV - DNA、尿培养均阴性。前降钙素、血常规+CRP逐渐恢复正常。其他血液检查：血气+电解质+血糖、血生化五类、凝血谱检测、尿常规、粪常规等检测结果无特殊。此外，进行头颅超声、脑电图、头颅MRI等检查，评估病情。

入院后予以“青霉素+美罗培南”静脉滴注经验性抗感染治疗，入院第2天根据脑脊液培养结果停用青霉素治疗，给予苯巴比妥止痉、甘露醇降颅压等对症治疗3天，入院第5天体温降至正常，吃奶情况好转，住院第7天复查血培养和脑脊液培养，结果转阴性。每周脑脊液常规检查提示细胞数稍好转，蛋白较前下降。住院第10天复查血常规、CRP、PCT结果正常，每周复查头颅B超提示侧脑室增宽，双侧侧脑室大小波动于0.8～1.2cm。住院第4周时头颅B超发现侧脑室进行性增大至1.8～2cm，头颅磁共振：脑室扩张（图1-3-2）；予以脑室内穿刺检测脑脊液：WBC 2×10⁶/L；住院第5周时予以脑室内ommya囊埋置，每天抽脑脊液20～30ml，抽液4周余，复查头颅B超双侧侧脑室大小波动于侧脑室1.6～1.8cm，头颅磁共振提示幕上脑室扩张，脑积水征象（图1-3-3）；多次复查脑脊液常规：WBC 50～80×10⁶/L，蛋白总量1.8～1.5g/L；多次脑脊液培养：无菌生长。入院后一直用美罗培南抗感染治疗；住院第9周行脑室腹腔分流术；术后改罗氏芬+SMZco继续抗感染2周，住院第10周复查头颅磁共振提示脑室扩张较前好转（图1-3-4）；住院第11周复查脑脊液WBC 12×10⁶/L，蛋白0.9g/L；复查头颅B超双侧侧脑室1.0cm，予以出院；出院后第10天复查头颅B超：双侧侧脑室0.3cm。

【出院诊断】

新生儿败血症、新生儿化脓性脑膜炎、脑积水。

【出院建议】

1.预防感染，母乳喂养。

2.出院监测体温变化，注意头围变化；注意神经系统发育情况，定期神经行为评估。

3.门诊定期行头颅 B超、脑电图、MRI、BAEP检查等。

（袁天明）

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