第二节　院内流程建设

一、院内流程建设的要素和质量控制

脑卒中是我国居民死亡原因的首要因素，也是成年人致残的主要原因。AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管。IVT是目前改善AIS结局最有效的药物治疗措施之一，已被我国指南和国际指南所推荐。但因其具有显著的时间依赖性，即治疗越早患者获益越大且风险越小，因而实际应用受限。IVT在美国急性脑卒中患者中的执行率高达60%～70%，而在我国仅有不到3%的缺血性脑卒中患者接受IVT，这一比例远低于欧美高收入国家。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》指出，由于AIS治疗时间窗窄，及时评估患者病情和快速诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治的快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。

为了使IVT这一有效治疗手段在我国得到更好、更广泛的应用，使患者不至于错过最佳治疗时机，建立并完善院内卒中绿色通道（简称绿色通道），尽可能减少院内延误，是推广IVT、扩大脑卒中获益人群的重要措施，是提高AIS急性期救治率的最有效途径。

（一）院内急性缺血性脑卒中绿色通道建设

脑卒中急救流程可概括为“8D生存链”：识别、派遣、转运、到院、数据、决策、药物干预、安置（具体见本章第一节）。院内救治环节包括患者入院、急诊分诊、医师接诊、影像学及实验室检查、溶栓决策、知情同意和给药，这些环节紧密相连，环环相扣，任何一个环节耗时过多都会导致救治时间的延误，进而影响脑卒中急救的顺利进行。

1.我国绿色通道运行现状

我国脑血管病的流行分布地域差别较大，各地医疗体系复杂多样，医疗资源分配不均，医疗质量良莠不齐。虽然很多医院已经建立了卒中绿色通道，但仍存在布局不合理、设备欠完善，人员配置不足、流程运行不畅等各种问题。完善的绿色通道不仅包括设备设施、人员配备等硬件投入，还包括管理理念、管理制度、流程制定和执行规范等软件建设。

在传统卒中绿色通道模式下，囿于陈旧的急救体系、滞后的院前院内急救衔接、低效的医院流程等，我国接受规范化IVT和血管内再通患者的比例较低，仅有20%左右的脑卒中患者在发病3小时内到达医院，约12.6%的患者适合溶栓治疗，而最终接受溶栓治疗的脑卒中患者比例仅为2.4%，其中1.6%的脑卒中患者接受IVT治疗。

2.绿色通道建立的关键

建立AIS绿色通道的目的是缩短院内脑卒中救治时间，提高脑卒中急救的效率，为患者赢得更理想的预后。院内绿色通道的建立和完善需要院级领导重视，可称之为“一把手”工程，即在医院政策和院领导的支持下，将全院脑卒中救治相关优质医疗资源整合，建立起一个一切以脑卒中患者为中心、脑卒中急性期救治功能于一体的多部门、多学科的协作体系，形成相对独立的急性脑卒中患者诊疗单元，实现高效、规范的救治。

卒中绿色通道建设不是以神经内科为主体的卒中单元的扩大版，也不是神经内/外科与相关学科传统形式的会诊合作的“物理拼接”。绿色通道建设不能过于循规蹈矩，而是要敢于改变常规，打破医院内部各学科间的壁垒，免去众多规矩条例的束缚，真正意义上实现体系内各部门、各专业的“化学融合”。与急性脑卒中救治相关的科室和部门，不仅包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、麻醉科、重症医学科、康复科、医学影像科、导管室、检验科、药剂科等诸多临床医技科室，还包括护理部、医务处、信息中心、后勤部门等诸多行政科室和部门。如何更有效地组织这些科室、部门紧密合作，使绿色通道更高效地运转，决定了绿色通道建设水平能否提升到一个新的台阶。进而，最大幅度减少院内环节的延误，提高脑卒中急救的效率。

3.绿色通道建立的要素

基于“时间就是大脑”的理念，我国卒中中心建设标准中提出了对卒中绿色通道的建设要求，即绿色通道建设要素。

（1）医院布局及硬件设施：

二、三级综合医院或相关专科医院，须开辟卒中绿色通道、设有脑卒中宣传专栏和明显标识，配备满足脑卒中患者救治需求的设备、设施。①设有急诊科、神经内科和/或神经外科、重症医学科和/或具备满足重症脑卒中患者救治标准的重症监护病房、麻醉科、医学影像科（有神经影像学组）、医学检验科（有急诊检验）等与急性脑卒中诊疗相关的科室。②设有24小时/7天值班的脑卒中小组，包括神经内科医师和/或神经外科医师，介入科、急诊科医师及溶栓专科护士等。③在急诊科设脑卒中患者留观室，设置抢救室，配备脑卒中救治急诊包，配备所需检查工具、评估表格及必要药物（如降压药）。在急诊包/急诊药房配备高效溶栓药物（rt-PA或尿激酶）。④能够开展CT和/或CTA和CTP，能够开展MR（包括T1、T2、FLAIR、DWI及增强扫描等）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等检查。⑤绿色通道医师接诊疑似AIS患者时有专用的诊室/空间，以便于对进入绿色通道的患者进行检查前评估、采血、给药及监测生命体征。如怀疑为大血管病变的脑卒中患者，尽量提供专用导管室/或随时可使用的导管室。⑥进入绿色通道的患者可收入脑卒中病房或留观病房，具备满足重症脑卒中患者救治标准的神经科ICU或综合ICU。需要进行血管内再通的脑卒中患者，如条件允许，可设置专用的转运电梯、转运通道。

我国大部分综合医院建设年代较早，与脑卒中急救相关的科室部门，如急诊科、影像检查室、导管室、卒中病房之间的布局常不合理，部门之间的距离往往较远，成为院内转运不可逾越的瓶颈，导致院内脑卒中急救效率低下。医院在设备和硬件布局上需考虑脑卒中急救的时效性，对现有设备和硬件布局进行优化改进是必要的。有研究显示，仅对急诊CT重新布局这一项改动即可大幅缩短DNT时间近15分钟。此外，随着脑卒中救治技术的发展，尤其是血管内再通技术的蓬勃发展，确定是否合并大血管闭塞及可挽救的脑组织面积大小变得非常重要。依据NIHSS评分判断是否合并大血管闭塞的传统模式正不断被多模式影像评估方法所替代，急诊CT灌注成像和急诊CT血管增强造影成为开展卒中绿色通道建设的标准配置。越来越多的医院开始依赖多模式影像评估，如有条件，可在急诊科或邻近区域安装多模式影像引导手术系统，可最大限度地缩短脑卒中患者在院内的转运时间，该系统将CT、MR和DSA等技术有机地整合为一体，实现了脑卒中急救“一站式”理念，是将院内绿色通道DNT缩短的终极武器。该“一站式”评估系统可让患者到达医院后直接抵达导管室，完全绕行急诊室，但由于此系统极度昂贵，因而限制了其推广使用。医疗机构如果在硬件布局上遵循一站式理念，改善就诊布局，缩短检查距离，将CT、MR和DSA等检查设备尽量靠近安装，实现急性脑卒中患者就近检查、诊断，亦可显著提高脑卒中的救治效率。此外，其他细节也可以改进，如绿色通道（检查、转运）的路况必须改善，达到流畅平顺、顺利转运的标准。

（2）团队建设+岗位职责：

建立多学科协作AIS绿色通道团队，即脑卒中救治小组，由具备资质的神经内科或神经外科医师负责（副主任医师及以上），小组成员由经过脑卒中相关培训的神经内科、神经外科、介入科、急诊科、医学影像科等多个科室的医师，以及经过专业培训的护理团队等组成。

绿色通道团队的基本要求：卒中救治团队专员需快速反应，业务熟练，能够为脑卒中患者提供规范的评估、准确的判断、及时的救治。必要时，应安排患者转运至地图医院，为争取急救时间窗提供规范、快速的诊疗服务（表1-1）。

（3）绿色通道管理制度、文件及数据管理

1）绿色通道管理制度

A. 建立AIS绿色通道管理制度，成立AIS绿色通道管理委员会/管理小组，由院长或主管院长主持，成员包括相关科室主任或部门负责人。绿色通道团队实行岗位责任制，需责任到人。

B. 绿色通道运行制度：参考国家/国际指南制定诊疗规范、技术操作规范，建立AIS绿色通道路径，建立完整的溶栓工作流程，并定期审核、修订。制定相关协作科室（如检验科、影像科）的交接制度，制定质量控制指标，选派专人对通道的各个环节进行跟踪和记录。

C. 强调岗位责任制：包括急诊工作制度、首诊负责制、交接班制度、抢救制度、护理制度、病历书写制度、值班制度、急救器材和药品管理制度等，以及绿色通道负责人职责、医师职责、护士职责、医技科室人员职责等。

D. 人员培训和考核制度：脑卒中绿色通道团队成员需持续学习和培训，制定人员培训和考核制度，根据标准进行各级人员的定期培训、定期考核，定期组织绿色通道医护人员进行演练。制定应急预案，并严格执行各项预案，定期派人外出参加脑卒中学习班培训学习，提升相关知识水平。

E. 建立多学科联合查房制度、会诊制度及双向转诊制度：该制度的建立能够为患者提供最佳治疗方案。

2）绿色通道文件及数据管理

A. 急性脑卒中文件管理制度：妥善保存与绿色通道相关文件，如规章制度、溶栓/介入知情同意书、会议记录等。建立《急性缺血性脑卒中绿色通道手册》（纸质版或电子版），内容包括绿色通道登记表格（绿色通道流程每一关键环节时间节点的登记）、绿色通道患者评估表格[基本信息、病史、NIHSS评分量表（溶栓前、后）、辅助检查结果、知情同意书（CTA知情同意书、IVT知情同意书、血管内再通知情同意书）]等，可以自然月/年妥善保存，可于质量控制检查时使用。

B. 脑卒中急救病历要按照急诊病历书写管理有关规定，采用标准的脑卒中急救病历格式，应用专用脑卒中急救APP进行诊疗数据采集，明确救治各时间节点，并结合专科特点，开展脑卒中急救病历信息化建设。

C. 建立急性脑卒中病例数据库：目前，美国最具有规模的两个脑卒中数据库是“跟着指南走”（get with the guidelines, GWTG）和美国Paul Coverdell急性脑卒中登记（Paul Coverdell national acute stroke registry, Paul Coverdell）。建立脑卒中数据库的目的是收集急性脑卒中医疗质量指标，研究脑卒中的病因、诊断、治疗和预后，指导脑卒中的规范化防治，合理分配医疗资源，确保脑卒中诊疗持续的质量改进，以便达到降低脑卒中发病率、病死率和致残率的目标。急性脑卒中病例数据库需能够进行急性脑卒中病例相关诊疗信息登记，记录溶栓和/或介入手术的病例资料，建立患者随访系统，能够进行数据统计及数据分析。必要时能够直接对接国家卫生健康委员会脑卒中防治专病数据库等，实现信息互通，为全国及区域脑卒中防治的工作规划、资源配置优化及临床质量持续改进等提供数据支持，使质量评估的覆盖范围更为广泛和便捷。

（4）绿色通道运行流程的建立及改进：

急性脑卒中患者进入医院后能够迅速接受到科学规范的诊治，除了需要人力保障、制度保障和设备保障以外，还需要突破传统的学科划分和科室壁垒造成的院内延误瓶颈，形成各学科、各部门之间真实有效的融合和合作，建设和优化以患者为中心、组织化、精细化管理的绿色通道运行流程，是为患者提供每周7天、每天24小时畅通无阻的科学规范的院内急救治疗的有效措施。

许多脑卒中救治水平的先进国家，近20年来一直在努力缩短发病至治疗时间。在美国，通过国家脑卒中医疗质量改进Target:Stroke项目，通过完善脑卒中救治网络及优化院内流程，缩短脑卒中DNT。Target:Stroke项目提出十项有助于脑卒中绿色通道建设和急性脑梗死急救效率提高的最佳实践，具体包括：①院前通知急诊医疗服务体系；②立即分诊并通知脑卒中小组；③为整个脑卒中小组提供单线呼叫或寻呼；④使用脑卒中工具包，包括临床决策支持、脑卒中专用命令集、指南、医院专用决策、重要途径、NIHSS量表及其他工具；⑤快速进行脑成像检查并分析；⑥迅速进行实验室检查；⑦重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）预混合；⑧在急诊室或影像检查室快速静脉给予rt-PA；⑨建立基于团队的方法；⑩快速向脑卒中小组反馈每一例患者的DNT和其他数据。Target:Stroke十项最佳实践将脑卒中患者DNT由77分钟降低至67分钟，使DNT＜60分钟的患者比例由2009年第四季度的29.6%上升至2013年第三季度的53.3%，使DNT中位数由干预前的74分钟缩短至干预后的59分钟、AIS全因死亡率由9.93%下降至8.25%、36小时症状性颅内出血由5.68%下降至4.68%，显著改善了脑卒中患者的预后。由此可见，流程改进可以显著缩短院内救治时间，提高AIS超早期治疗的急救效率。

1）院内绿色通道流程的目标时间：

目前，我国及国际指南均倡导DNT应争取在60分钟内，有条件应尽量缩短DNT。美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association, AHA/ASA）则提出应将超过50%的IVT患者的DNT缩短至60分钟以内。相比改变医院布局、整合多部门人员，改进绿色通道流程环节亦可有效缩短DNT。

我国卒中中心建设指南中提出，卒中绿色通道需能与院前急救系统紧密联动，做到：①急性脑卒中患者到院后10分钟内完成NIHSS评分和初步病情评估；②15分钟内脑卒中急救团队成员到场；③CT检查及阅片在30分钟内完成（即患者到院至CT阅片、出具报告在45分钟内完成）；④患者到院45分钟可见实验室检查报告（血常规、血生化及凝血项目）；⑤能进行IVT，DNT应小于60分钟（表1-2）。

2）常见院内延误原因：

既往多项研究提示绿色通道运行不通畅的因素如下。①脑卒中专业团队人力不足；②溶栓前检验及检查耗时长；③解释病情、获取知情同意耗时长；④IVT药物报销困难等；⑤值得注意的是，医师本身对IVT治疗的保守态度也可能影响溶栓决策和DNT；⑥亚学科间无法实时有效沟通；⑦院内流程的运行及改进缺乏客观准确的数据支撑。

传统的串联式绿色通道流程（图1-2）运行不畅，救治流程中多处出现时间延误，信息沟通渠道欠灵活，各流程环节之间存在信息盲点。

3）以“并联”替代“串联”式流程改进：

脑卒中DNT代表了患者院内救治过程中的时间消耗，而针对其中流程环节的改进工作是近年来发展迅速的脑卒中研究内容。卒中绿色通道流程的建设和优化涉及诸多环节，具体包括分诊、接诊、影像学检查、血液样本检验、相关学科会诊、缴费、住院、转运等就诊环节和急诊/抢救室布局、设备、手术室/导管室布局等。

建议在绿色通道管理委员会的协调下，将绿色通道的运行流程由“串联”调整为“并联”（图1-3）。关键改进环节包括以下几点：①绿色通道启动迅速。患者到院后迅速启动绿色通道并呼叫脑卒中救治小组到位。②绿色通道团队采取多科室并联诊治模式。分诊护士启动绿色通道的同时通知急诊科/神经内科一线医师、溶栓一线医师、必要时通知介入科/神经外科医师，提前做好血管内再通术前准备。③医护联动。神经内科一线/溶栓一线医师评估患者开检查单的同时，脑卒中团队护士/抢救室护士留取血标本、留置套管针、开通静脉通道。④“一站式”检查。疑似大血管闭塞的脑卒中患者，可进行“一站式”头颅CT平扫、CTA及CTP检查，无须反复上、下检查床，或行头颅CT平扫检查后回诊室等候结果，待医师决策后再次返回CT检查室。⑤检验项目优化。开具绿色通道专属检验，避免无特殊必要的血液学检查。⑥脑卒中救治小组医师全程陪同。查体、评估、检查、诊疗“一条龙”，各环节均可“见缝插针”地开展工作，如在CT检查完成后，绿色通道医师及放射科医师直接在CT室完成联合阅片，无须等候报告，即刻现场决策，取得家属知情同意。⑦在知情同意环节，为了尽快让家属了解AIS早期治疗的迫切性，尽快取得家属的知情同意，除医师口头介绍治疗方案外，可采用多种形式（如展板、手册、视频等），陪同检查的医师亦可在检查间隙即刻与家属沟通，让家属快速直观地了解溶栓治疗的必要性和重要性，以尽快取得家属的配合。⑧溶栓治疗地点前移。溶栓地点是影响AIS患者DNT的关键点之一，因此一旦确定为适合行IVT的脑卒中患者，可在办理入院前给予IVT药物，如急诊室/抢救室设置IVT专用药箱，或急诊药房提供备药，在获得家属知情同意后，由脑卒中团队护士第一时间给予IVT药物，或作出溶栓决策后在CT检查床上给予溶栓药物。⑨提前进行血管内再通术前准备。如疑为大血管闭塞拟进行血管内再通的脑卒中患者，急诊室护士可提前进行备皮、导尿等术前准备，启动绿色通道时需提前呼叫介入科/神经外科医师、技师、导管室护士、麻醉师准备，宁可团队等候患者，不可让患者等候团队。此外，即使在未完成IVT的情况下，也可开始转运患者至导管室；⑩明确绿色通道专属标识。对进入绿色通道的患者进行标识（无电子系统的可在检查申请单、检验单上进行盖章标识，电子病历系统可直接标识患者信息），经绿色通道标识后方成为进入绿色通道的急性脑卒中患者，可享有即刻优先处理的权利。如诊疗中发现患者不符合绿色通道标准则需及时退出绿色通道。脑卒中团队工作人员可佩戴绿色通道标识，以便工作顺利开展；在急诊科、检查科室、转运通道上设置绿色通道专属标识，提示绿色通道患者优先，避免不必要的纠纷；醒目的绿色通道标识除了可以指引患者及家属就诊，还可以避免患者及家属因标识不清而产生焦虑。其他因素还包括在药物选择上，应依照指南，在溶栓时间窗内尽早应用rt-PA，如果没有rt-PA或出于医保报销和经济原因，亦可以选择尿激酶溶栓治疗。绿色通道流程的改进需注意简化单个环节。绿色通道改进除了简化整个流程外，还可在技术上更加精细化，简化各科室的诊疗流程，缩短单个环节用时长度，使脑卒中患者的诊疗、检查时间达到最短，使效率和质量达到最优。

由于并联式绿色通道流程改进可实现先救治后挂号、先检查后缴费、先给药后缴费、无须排队、优先就诊、优先化验、优先检查、优先决策、诊治后及时完善医疗文书，因此有望实现大幅度缩短DNT（图1-3）。

4）院内绿色通道流程扩展：

可协同区域卒中救治网络建立。

A. 院前急救联盟方面：本院与所能辐射到的周边无溶栓能力的医院建立院前急救联盟，通过院前急救工作网络呼叫或设立专属绿色通道的急救电话。此外，疑似脑卒中的患者院前急救即可提前通知脑卒中救治小组成员。

B. 院间转运策略方面：转运策略需遵循就近转运及分级转运的策略，需要介入取栓等桥接治疗的患者，因各种原因在IVT结束后不能实施血管内再通的，须在30分钟内转至能开展血管内介入手术的医院。可开展桥接治疗的医院，也应对下级医院转诊过来的需桥接治疗的患者开辟绿色通道。

4.绿色通道质量控制与改进

2003年，AHA/ASA启动了GWTG项目，该项目是院内连续质量改进系统，主要用于改善心血管和脑卒中的预防效果，其中脑卒中是其监测与改进的重点病种。在过去的10年中，该项目的实施使美国脑卒中医疗服务质量得到了显著改进。在这个项目的基础上，进一步向精细化质量改进的方向努力，启动了Target:Stroke项目，旨在改善AIS患者的DNT，增加时间窗内及时获得溶栓治疗的患者数量，开展一套包括时间跟踪在内的完整的临床和决策支持工具。Target:Stroke干预后，平均每个季度DNT时间在≤60分钟的患者数量的增长率为6.2%。干预后临床预后也显示出明显改善，包括住院期间全因死亡率降低，且不伴有颅内出血风险增加。

按照卫健委脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制要求，规范院内绿色通道质量控制：①需建立脑卒中绿色通道质量控制中心/委员会，设专人负责。②通过规范化培训等质量改进手段，实现医疗质量评估的最终目的——促进医疗质量持续改进。③如实记录绿色通道相关数据，包括记录绿色通道运行中各环节时间点、患者医疗信息记录等。④定期召开绿色通道质量控制例会，统计绿色通道运行流程中各环节所用时间，对于不符合规定的或出现延误的环节，分析问题，提出改进建议。⑤总结进入绿色通道患者的临床信息，讨论评估、决策、治疗方式等，总结经验教训，持续改进质量。⑥关注数字化建设，推动急性脑卒中数据库的建立。为提高脑卒中相关数据的针对性、有效性，可通过调整数据收集方式，如人工登记改为扫码记录，手写评估量表改为嵌入电子病历。⑦对脑卒中急救过程实现精细化管理（包括哪位患者、哪个医护岗位、在什么地点、做了什么事、结果如何、指南依从性怎么样），可自动提取与手工确认相结合，客观、准确地获取诊疗过程数据，为临床质量控制与改进提供关键依据。有效的数据才可实现有效管理，有效的数据方可实现质量控制、改进。

（二）我国绿色通道建设成就

国家卫生行政部门推动建立全国卒中救治网络体系，给予系统化的制度及政策支持，近年来我国在卒中绿色通道的改进工作方面取得了较大进展。2015年，中国卒中中心建设工作启动，将院内卒中急诊绿色通道建设作为卒中中心建设的重要内容，明确了院内卒中绿色通道的建设要求，发布统一标志，院内卒中绿色通道的建设已成为高级卒中中心考核的重要指标之一。卒中绿色通道与卒中救治团队的建设工作在许多医院（各级卒中中心医院）广泛开展，《中国卒中中心报告（2019）》中的调研数据显示，2014年172家高级卒中中心院内卒中绿色通道仅有50%的建成率，到2018年院内卒中绿色通道建成率达100%。326家卒中中心DNT开始明显缩短，中位数达到57分钟，65%的卒中中心绿色通道指标达到国际标准。近些年来，随着广大民众对脑卒中溶栓治疗知识的了解越来越多、相关部门不遗余力地推广宣传、卫生医疗人员溶栓技能的稳步提高，能够接受溶栓治疗的AIS患者数量逐年明显增加，从2017年的1.95万例增长到2018年的5.19万例。总体上，虽然中国脑卒中救治现状同美国等发达国家仍存在不小的差距，但基于现有医疗体制和资源条件，我国已经取得了重大成就，2015年以来IVT在临床实践中应用越来越多，中国医师正谨慎地将IVT和血管内介入治疗应用于更广泛的符合条件的脑卒中患者中。

综上所述，AIS绿色通道的建立和不断完善能有效缩短急性脑卒中患者的救治时间，有助于提高静脉溶栓率，为进一步血管内再通提供基础，可以改善脑卒中患者的预后，提高患者的生活质量。

（马青峰）

二、影像学检查流程建设

（一）背景及概述

脑卒中是一种重大的致残和致死性疾病。在AIS的急诊救治中，快速、精准的影像学评估可以排除出血性病变，识别责任血管狭窄或闭塞的部位，评估梗死核心灶、缺血性半暗带及侧支循环，为AIS患者的临床治疗决策提供依据。因此，建设标准化卒中中心影像单元，制定规范的脑卒中影像学评估流程，在AIS的快速救治过程中就显得尤为重要。本部分内容将就卒中中心分级（高级卒中中心、防治卒中中心）、脑卒中治疗时间窗（＜6小时、6～24小时）及影像学评估手段（CT、MRI）等方面阐述卒中中心影像学流程的建设。

（二）急性缺血性脑卒中影像学评估技术介绍

1.CT检查模式及其用途

（1）CT平扫（noncontrast CT, NCCT）：

除外出血和其他非缺血性病变；明确是否有新鲜的梗死灶及其部位、范围。

（2）CT血管成像（CTA）：

显示颈内动脉（internal carotid artery,ICA）、大脑中动脉（middle cerebral artery,MCA）、大脑前动脉（anterior cerebral artery,ACA）、大脑后动脉（posterior cerebral artery,PCA）、基底动脉（basilar artery,BA）和椎动脉（vertebral artery,VA），判断本次缺血性脑卒中相关的责任血管情况，评估侧支循环情况。

（3）CT灌注成像（CT perfusion, CTP）：

显示梗死核心灶和缺血性半暗带，评估血-脑脊液屏障的破坏情况，以扩大6小时前循环动脉治疗时间窗；用于筛选发病时间不明的脑卒中患者及醒后脑卒中患者，以便其接受血管内再通。

2.MR检查模式及其用途

（1）MR平扫：

排除颅内出血及其他非缺血性病变，明确有无新鲜梗死灶及其梗死部位、范围。

（2）MR血管成像（MR angiography, MRA）：

采用时间飞跃（time of flight, TOF）技术，显示ICA颅内段、MCA、ACA、PCA、BA、VA，判断本次缺血性脑卒中相关的责任血管情况。

（3）磁共振灌注加权成像（magnetic resonance perfusion weighted imaging, MR-PWI）：

显示梗死核心灶和缺血性半暗带，扩大6小时前循环动脉治疗时间窗；用于筛选发病时间不明的脑卒患者及醒后脑卒中患者，以便其接受血管内再通。

（三）卒中中心影像单元建设标准

1.高级卒中中心影像单元建设标准

设立在三级甲等综合医院或相关专科医院的高级卒中中心，在急性脑卒中的急诊影像学检查流程中，先诊疗后付费与脑卒中医师陪检制度是绿色通道的基本要求。脑卒中医师在陪检过程中起到安全保障、与影像医师协商并及时制定治疗决策、获得患者家属的知情同意及人员协调等重要作用。

（1）影像单元建设要求

1）卒中中心影像检查区域的规划以方便、快速为第一原则，急诊影像检查区域最好建在急诊区域内，或至少应该尽量靠近急诊区域。

2）高级卒中中心推荐配置64排及以上级别的高端CT，具备实现多时相CTA和全脑CT灌注成像的扫描能力，后处理平台能够对侧支循环和脑灌注状态进行分析。以MR作为影像评估手段之一的高级卒中中心，推荐配置1.5T及1.5T以上场强的MR扫描仪，能够完成液体抑制反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery sequence,FLAIR sequence）、弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）、磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging,SWI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）、灌注加权成像（perfusion weighted imaging,PWI）等扫描序列。

3）配置处理脑卒中或影像检查相关并发症的急救药品和器械。

4）配置影像学技术、影像学诊断和护理岗位。

（2）影像单元服务要求

1）能够24小时×7天提供CT影像检查及诊断服务。保证脑卒中患者优先进行CT或MR检查。

2）面向AIS急诊绿色通道，常规开展CTA/CTP或MRA/PWI检查。

3）影像诊断医师能熟练完成CTA/CTP或MRA/PWI的后处理和图像分析。

4）诊断岗位需要与溶栓、取栓医师共同完成图像判断，规范化地完成影像学诊断报告。

5）脑卒中影像诊断质量控制医师应定期参加卒中中心质量控制会议，持续改进影像学检查和诊断流程。

6）脑卒中影像学诊断质量控制医师应积极参与脑卒中患者的临床随访，关注AIS患者血管内介入治疗后的影像学评估。

7）高级卒中中心能够通过多种途径，为下级卒中中心提供远程会诊。

8）高级卒中中心影像科需要指导下级卒中中心影像学检查和诊断体系的建立，规范脑卒中患者的诊疗工作。

2.防治卒中中心卒中中心影像单元建设标准

在二级甲等综合医院或相关专科医院设立防治卒中中心。急性脑卒中患者的急诊影像学检查流程中，先诊疗后付费及脑卒中医师陪检制度是绿色通道的基本要求。脑卒中医师在陪检过程中起到安全保障、与影像医师协商并及时制定治疗决策、获得患者家属的知情同意及人员协调等重要作用。

（1）影像单元建设要求

1）医院布局合理，开辟脑卒中影像学检查绿色通道，急诊影像检查区域最好建在急诊区域内，或至少应该尽量靠近急诊区域。

2）防治卒中中心推荐配置16排及以上级别的CT，具备实现头颈部CTA的扫描能力，后处理平台能够对颅内大血管状态进行分析。以MR作为影像评估手段的防治卒中中心，推荐配置至少1.5T场强的MR扫描仪，能够完成FLAIR、DWI、SWI、MRA等扫描序列。影像学检查为IVT患者及其后续转诊提供支持。

3）配置处理脑卒中或影像学检查相关并发症的急救药品和器械。

4）配置影像学技术、影像学诊断和护理岗位。

（2）影像单元服务要求

1）能够24小时×7天提供CT影像学检查及诊断服务。脑卒中患者优先进行CT或MR检查。

2）在急诊诊疗过程中，至少完成CT平扫。推荐开展CTA或MRA，为转诊提供支持。

（四）卒中中心影像学检查流程及质量控制指标

1.急性脑卒中影像学检查推荐流程

急性脑卒中影像学检查流程是在卒中救治流程的基础上制定的（图1-4），目的是使影像科医务工作者对急性脑卒中救治进行系统性学习及梳理，帮助其在工作中对扫描技术及诊断进行合理的决策。目前，急性脑卒中救治流程的一些具体环节尚无定论或存在争议。本部分内容推荐的流程以《中国急性缺血性脑卒中指南（2021）》作为参考，结合笔者单位的实际运行情况编写，各单位还需根据相关指南及其更新情况，结合自己所在医院的实际情况进行相应调整。

2.卒中中心影像单元相关质量控制指标

（1）检查时间：

脑卒中患者（尤其是发病6小时内到达医院的急性缺血性脑卒中患者）到达急诊后至开始做影像学检查的时间。

（2）CT及MRI图像检查成功率：

主要是CTA/CTP和MRA/PWI检查的成功率。重点关注图像质量。

（3）影像学诊断报告规范化：

推荐按照《中国脑卒中血管影像检查指导规范》内的结构式诊断报告模板完成报告。

3.急诊影像学技术的规范化应用

针对AIS患者的影像学检查模式主要分为三种：CT模式、MR模式及CT/MR混合模式。三种模式均可准确检出颅内出血、判断责任血管及缺血性半暗带。目前，CT模式可适用于几乎所有患者，有检查时间短、可进行快速一站式检查的特点；MR模式对梗死核心灶（特别是后循环梗死灶）的评估显著优于CT平扫，但扫描时间较CT模式长，对患者的配合度要求更高；混合模式一般为患者在CT平扫快速排除颅内出血后，再进入MR检查流程进行关于AIS的评估。目前对以CT检查为基础或以MR检查为基础的影像学评估选择尚无定论。疑似急性大动脉闭塞缺血性脑卒中患者可选择的影像学检查流程如下（图1-5）。

以下关于影像学评估流程的几点说明。

（1）时间窗内急性缺血性脑血管病影像学检查流程

1）时间窗定义：前循环动脉内治疗时间窗为6小时（发病至股动脉穿刺开始时间）。

2）对于发病6小时内的拟采取动脉内治疗的患者，在已行CTA或MRA检查明确存在大血管闭塞后，不推荐再行灌注成像检查（CTP或MR-PWI）。

3）如防治卒中中心无条件完成CTA扫描，强烈推荐在完成头颅CT平扫并排除出血或其他非脑卒中病变后，尽快向上一级卒中中心转诊。

4）如有条件，高级卒中中心建议采用多期CTA扫描方式，这将有利于对侧支循环进行准确评估，帮助临床判断预后。

（2）超时间窗、不明发病时间的急性缺血性脑血管病影像学检查流程

1）对于前循环大动脉闭塞的AIS患者，如果超时间窗（6～24小时）或发病时间不明，则强烈推荐采用灌注成像（CTP或MR-PWI）评估梗死核心灶和缺血性半暗带，帮助筛选适合进行动脉内治疗的患者。

2）考虑到大部分AIS责任血管的部位在ICA颅底段及颅内血管，为节约检查时间、减少对患者的辐射及对比剂用量，在设备及后处理软件支持的情况下，推荐采用CTP数据重建头颅CTA，其图像质量可以满足急诊对AIS的诊断需求。

3）当CTP后处理显示为明确的脑组织低灌注改变，但CTP重建的头颅CTA并未显示颅内大血管异常，则提示责任血管可能为颅外段ICA，这时建议在CTP检查后，再进行一次头颈部CTA检查，或者结合临床情况直接进行DSA检查。

4）对于具备硬件条件的高级卒中中心，推荐采用一站式CTA联合CTP的检查方案，缩短多模式CT的检查时间。

5）防治卒中中心可仅完成头颈部CTA扫描，并在确定有大血管闭塞后，尽快向上一级卒中中心转诊；如无CTA扫描条件，至少要完成CT平扫并排除颅内出血或其他非脑卒中病变后，再尽快向上一级卒中中心转诊。

在临床实践中，可根据各医院卒中绿色通道的设置情况进行影像学检查模式的选择。由于快速、准确及广泛应用等因素，笔者推荐采用一站式CT检查模式作为AIS的一线影像学检查手段。笔者所在的江苏省人民医院对于疑似急性大动脉闭塞缺血性脑卒中的一站式影像流程见图1-6。

三、一站式多模态脑卒中影像救治平台在脑卒中诊疗中的应用

过去传统的诊疗流程是：AIS患者首先被转运至急救中心接受神经功能检查，将其中可疑为脑卒中的患者运送到影像中心接受影像学检查，再将其转移至急救中心，对于需要接受取栓治疗的患者则再次转移至导管室接受取栓治疗。由于在该流程中患者从入院至接受取栓治疗要经过多次长距离转运，因此导致其入院至穿刺时间过长。

一站式多模态脑卒中影像救治平台将术前影像学检查设备和手术操作设备融为一体，实现在同一个空间内完成术前影像学检查、取栓手术和术后相关检查的功能，这种检查与治疗一体化的组合将大大缩短患者影像学检查至穿刺开始的时间。一站式多模态脑卒中影像救治平台融合了CT、磁共振及DSA设备于一体，在一个空间里将三者结合起来，使用同轨道传送患者在不同设备间转移，同时配备有脑卒中医师、溶栓护士、影像操作技师等，使脑卒中患者可以接受一站式诊疗过程，包括入院后患者神经功能的检查、抽血化验、术前影像学评估、IVT、机械取栓、术后影像学评估等。河南省人民医院在2019年8月建成了亚太地区首个一站式多模态影像卒中救治平台。对于提前预警的脑卒中患者（如经外院转诊、区域内急救中心转诊的患者）及院内发病患者可绕过急救中心直接将患者转运至一站式多模态脑卒中影像救治平台，在一站式平台内进行相关术前评估及影像学检查，对于适合行机械取栓术的患者进行快速取栓操作。同时，一站式多模态脑卒中影像救治平台配备有先进的影像学评估设备，可以对患者进行充分地影像学评估，特别是对于超时间窗取栓患者进行多模式影像学评估，用于指导患者的取栓治疗。

四、介入手术室建设

（一）背景及概述

介入手术室是AIS救治绿色通道中一个非常重要的场所。血管内机械取栓治疗的安全、标准、高效开展，极大程度上依赖于介入手术室的硬件设施、人员配置及管理规程。

（二）介入手术室的一般建设要求

1.位置　介入手术室可设在影像学中心、医院外科手术室或独立设计。在AIS的救治中，介入手术室应尽量靠近急诊区域，以方便患者转运、缩短救治时间。

2.如果介入手术室在布局上为独立的单元系统，其内应严格分为三区：即一般工作区、清洁区和无菌区，或称为非限制区、半限制区和限制区。限制区包括机房、无菌物品放置间；半限制区包括控制室、洗手间、导管存放间、敷料器械准备间；非限制区包括更衣室、办公室、候诊室、污物处理间。非限制区应设在入口处，与限制区、半限制区有门隔离。人员不得随意进入限制区和半限制区，以利于介入手术室的无菌及管理。更衣室设在非限制区，男女分设，更衣后可直接进入限制区和半限制区，卫生间设在更衣室内。为保证介入手术室的无菌要求，应严格限制人员出入。

3.DSA手术间应根据机器运行要求及射线防护标准建设。手术间内放置必备的设备，如血管造影诊断床、手术器械台、壁柜（无菌包）、急救车（放置急救药品、物品）、氧气、吸引器、心电监护、除颤仪、吊式无影灯、吊式铅屏、高压注射器、温湿度计等。

4.无菌物品库房应设在紧靠机房的限制区内，内置各种介入手术器械。室内装有紫外线灯管，定期消毒。

5.计算机机房必须保持低温干燥，除维修人员外，限制其他人员入内。

（三）介入手术室管理规程

1.手术室协调机制

介入手术室除可为专科使用，也可为多个科室共享使用，需做不同科室之间的手术协调，以及择期手术与急诊手术之间的协调。AIS属于临床急症，对于救治时间要求极高，各个中心应根据各自手术室配置做好应急预案。当有脑卒中患者进入绿色通道后，急诊手术室应做好接诊准备。如无正在进行的手术，应首先推迟下一台择期手术的开始时间，等待绿色通道患者的检查结果；如果手术室有正在进行的手术，应在手术完成后，快速做好脑卒中手术准备。

2.患者接送制度

①接送患者一律用平车，防止其坠床，并有医师及脑卒中护士陪送；②接患者时，严格查对患者信息，检查患者生命体征及术前医嘱的执行情况，病历物品当面交清，严格遵循交接手续；③患者进入手术间后，卧于手术床上，应有专人看护，防止患者烦躁坠床；④治疗后的患者由医师陪同送回病房；到病房后详细交代患者术后注意事项，交清病历和治疗情况，作好管路、用药、皮肤等交接。

3.人员配置规范化

除手术医师及助手外，脑卒中介入手术还应配置手术护士、脑卒中护士和放射技师。①手术护士除具备常规介入手术护理知识外，还应熟练掌握神经介入治疗器械的名称、用途、规格，熟练掌握术中常规用药，并能应对术中突发情况和可能出现的并发症；②脑卒中护士应能配合手术护士完成术中护理，做好绿色通道关键指标记录；③放射技师应熟练掌握血管造影机的操作，熟悉紧急故障情况下的处理措施，并协助护士做好手术准备及术中情况的处理；④非工作时间段护士及技师应能在接到急诊手术通知后20分钟内到达手术室。

4.患者处置流程

①患者在到达手术室前，手术护士根据手术预案准备手术器械，并在无菌手术台面准备好基本器械；②技师在患者到达手术室前应确认血管造影机运转正常，准备好高压注射器，提前做好病例信息登记工作；③患者到达导管室后，护士应严格进行身份识别，手术安全核查，确保手术安全；④护士连接心电监护、给予患者吸氧；⑤医护应做好患者的心理护理，向患者简单介绍手术目的和手术方式；⑥如患者烦躁，可予以肢体约束；⑦术中护士根据介入手术操作程序，积极、主动配合医师手术，注意观察患者的意识、血压及心电变化，准确记录术中用药及介入手术材料；⑧术后护士要做好患者离开手术室时的交接工作，并告知术后注意事项。

5.镇静与麻醉

AIS手术可以常规在局部麻醉下完成，也可以在全身麻醉下实施，但是介入手术室应具有实施急诊全身麻醉手术的能力与应急机制，因此需要满足：①介入手术室应配备专用麻醉机；②麻醉科具备实施镇静或急诊麻醉的管理制度；③不能因为等待麻醉延误手术时机。

6.介入手术室医院感染管理

①介入手术室的设置和布局应科学、合理，其中非限制区、半限制区和限制区应划分明显，有实际隔断措施；②手术操作室的空气可采用紫外线消毒和空气净化装置消毒等方法，每个月进行一次空气培养，其结果应为菌落数≤200cfu/m3；③导管室手术器具及物品必须一人一用一灭菌，使用有效期内标识齐全的无菌手术器械包、敷料包及一次性使用无菌医疗用品；严禁重复使用一次性使用无菌医疗用品。

7.人员防辐射保护

①介入手术室防护设备应符合国家规定的安全要求，并做到定期检查；从事介入手术室工作的各级人员应接受放射保护的教育，其健康状况应符合从事介入手术室工作所要求的条件；②介入手术室工作人员在操作中应严格遵守操作规程，在安全条件下完成；③由于AIS介入手术中可能出现多种紧急情况，如患者烦躁不能配合手术、患者呕吐和心跳呼吸骤停等，因此手术护士及技师可能随时需对患者的紧急情况进行处理，故在手术过程中护士及技师应全程穿着铅防护服，以便在术中对紧急情况进行处理。

（刘　圣　贾振宇　施海彬）

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