第一章　流程建设与急性缺血性脑卒中血管内再通

第一节　院外流程建设

一、脑卒中公众认知教育

脑卒中是一组常见的急性脑血管病，其发病率高、致残率高及死亡率高，是危害人类生命健康的重大公共卫生问题。近年来，随着静脉溶栓（intravenous thrombolysis, IVT）、血管内再通及卒中单元的发展，脑卒中已有公认有效的再灌注治疗方法，但其疗效有严格的时间窗，狭窄的时间窗给脑卒中的救治带来了更多难题。

急性救治可分为院前和院内两个阶段，延误多发生在脑卒中治疗的院前阶段。院前延误导致急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者不能在时间窗内到达可开展溶栓治疗的医疗机构，是导致AIS救治慢、救治少及溶栓率低下的最重要原因。中国心血管病报告显示，我国只有21.5%的AIS患者在发病3小时内到达急诊科，其中仅12.6%适合溶栓治疗，而最终只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，接近98%的脑卒中患者没有接受溶栓治疗。由于缺乏对脑卒中早期信号的识别及急救意识，导致AIS院前延误时间过长。因此，为保证有更多患者能得到及时治疗，应加强院前管理，缩短院前延误时间。

（一）公共认知教育现状

1.国外脑卒中公众认知教育项目的研究现状

（1）英国：

自2009年起，英国卫生部在全国启动名为“FAST”的大众媒体运动。“FAST”的字面意思为“快速”，“FAST”中四个字母又分别代表了脑卒中的典型症状及期望的行为反应，分别为F-面神经无力（facial weakness）、A-手臂无力（arm weakness）、S-语言错乱（speech disturbance）和T-时间（time），表示若发现以上任一症状，应快速启动急救反应系统。该运动利用电视、海报、收音机及网络作为传播媒介，定期宣传脑卒中典型症状的图片（口角歪斜、上肢无力、语言障碍），以提高公众对脑卒中症状及快速启动急救反应系统的认知。英国的“FAST”运动已被多项研究证实能够提高公众对脑卒中的认知水平，增加脑卒中患者的急诊入院率及溶栓率。但是这一运动也有局限性，“FAST”能使公众快速识别脑卒中，却没有告诉他们在发现后如何及何时呼叫急救体系，因此在实际应用中存在一定难度。

（2）美国：

美国的公众脑卒中认知教育项目是根据不同人群的文化程度、年龄等进行有的放矢地设计。例如，针对中小学生则进行将嘻哈音乐与脑卒中相关的歌词、舞蹈及叙事性卡通片融合的“嘻哈卒中”教育项目及进行“德州意识木偶试验”的角色扮演和模拟演练。这些针对不同人群的教育项目的实践性及公众参与度远远高于其他类型，但常耗时良久，需要大量的社会资源。

（3）韩国：

在英国的公众媒体宣传和美国的社区教育的引导下，韩国利用发达的通信市场，开发了可用于智能手机及其他智能终端的应用程序，将其作为公众脑卒中认知教育方法。这些应用程序包含脑卒中筛查相关量表，能对脑卒中高危人群进行患病风险评估及持续监测，并根据使用者的不同需求进行适当调整。较前两种教育方法，智能设备宣教既能节约时间及经济成本，又具有较强的传播性，但这一教育方法的有效性目前尚缺少研究报道。

2.国内脑卒中公众认知教育研究现状

自2007年起，我国两所医院分别对长沙市及北京市的两个社区近10万人开展为期4年的脑卒中认知教育项目研究。主要通过多媒体途径、主题演讲和张贴海报这三种形式宣传，以达到缩短公众脑卒中院前延误时间、提高救护车呼叫比例的目的。

2017年复旦大学附属闵行医院将“FAST”卒中识别工具定义的卒中典型症状与中国的医疗急救电话号码120关联起来，提出“中风120”宣传标语及配套视频教材，其中“120”三个数字分别代表：“1-看1张脸”“2-查2只胳膊”“0-聆听语言”。这一项依据我国国情而生的脑卒中公众认知教育新形式，已被研究证明显著提高了国内中学生及社区医师等对于公众脑卒中症状的识别能力。这一教育形式在受教育程度低的地区同样可以开展，并被认为较“FAST”更适合在中国推广。

（二）公众认知教育面临的问题及展望

目前脑卒中公众认知教育项目最常见的短板是教育有效性持续时间较短，公众对脑卒中的积极认识通常只能保留数周至数月。澳大利亚在近10年中开展了多达12项的脑卒中公众认知项目，其中主要通过一系列脑卒中急救途径及流程的多媒体广告对各地区进行公众认知教育，研究发现这些地区的脑卒中急救医疗服务使用率提升近10%，然而这一成功是短暂的，这种影响仅持续了约一个季度。同样，在日本东北部，通过电视广告进行公众教育以减少脑卒中患者的院前延误时间，这一影响在1年内会逐渐消失。尽管电视广告等在一定程度上有助于脑卒中公共教育，现阶段仍需要持续或反复的教育干预，以维持公众的激励意识。

我们不仅要考虑公共教育的效率，还要考虑其成本效益。人们越来越多地使用社交媒体和流媒体，因此在大众媒体习惯不断变化的时代，我们必须开发更有效的宣传活动和更具成本效益的方法。最具成本效益的宣传活动可能是多方面的。国外主要的脑卒中认知教育项目包括公众媒体宣传、社区教育及智能设备宣教，而我国由于在脑卒中预防和公众健康教育方面的关注和投入不足，尚未建立起完整的脑卒中照护体系，在政策制定、资源分配等各环节中存在一定的难度。我国人口众多，普通公众、高危患者、急救医疗技术人员、学生等都是教育对象，可通过将教育对象进行多样化划分来进行有针对性的教育。

脑卒中公众认知教育对公众的认知、行为等方面有着不同程度的影响，是减少脑卒中患者院前延误的主要措施，其在发达国家实施较早且将教育项目与各国国情相结合，形成极具国家特色的教育项目。目前，我国主要仍以社区教育为主，在下一阶段中应探索适合我国国情的教育项目，进一步提高我国公众对脑卒中的识别和应对能力，以减少院前延误时间，降低脑卒中患者的残死率。

二、及时入院

我国每年有接近200万人死于脑卒中，在脑卒中患者中约80%为AIS，早期恢复缺血脑组织血流供应即再灌注治疗，对患者的预后有重大影响。目前由于院前和院内的延误，中国脑卒中患者的溶栓率仅为2%，远低于发达国家的10%～33%。脑卒中急救流程可概括为“8D生存链”，具体包括：识别（detection，识别脑卒中的症状和体征）、派遣（dispatch，拨打急救电话，急救中心优先派遣）、转运（delivery，迅速转运至医院）、到院（door，立即急诊分诊）、数据［data，迅速评估，进行实验室和计算机体层成像（computed tomograph，CT）检查］、决策（decision，诊断并确定最佳治疗方案）、药物干预（drug，给予适当的药物和其他干预措施）及安置（disposition，及时收入卒中单元、重症监护室或转诊）8个环节，其中，识别、派遣和转运属于院前环节，是最不受控制的阶段。依靠医院能够改善的主要问题是院内延误问题，而由于公众对脑卒中认识不足、院前急救体系不完善等导致的院前延误问题则是我国脑卒中救治体系改革的重点。造成院前延误的原因大致有两个方面：一是患方原因，主要包括公众对脑卒中认识不足、不清楚脑卒中的紧急救治流程、家庭因素等；二是院前急救体系不完善，包括有溶栓资质的卒中医院数量少、患者二次转运等。我们主要通过加强脑卒中公众认知教育来纠正患方的延误（见本节“一、脑卒中公众认知教育”部分），下文主要介绍如何通过改善脑卒中院前急救体系来实现脑卒中患者的及时入院。

三、区域性卒中中心建设

（一）建设区域性卒中中心的必要性

区域性卒中中心的建设可为脑卒中患者提供高效的急诊救治、标准化诊疗、康复随诊等服务；为健康人群普及脑卒中防治、识别、急救等知识，还可通过规范脑卒中医疗服务流程，改善脑卒中的医疗服务质量，达到提升脑卒中科研、教育的水平，最终降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率。因此，建立区域性卒中中心，对改善我国脑卒中的防治现状大有帮助。

研究表明，具有认证资格的卒中中心可降低脑卒中患者的死亡率，并克服区域内小型医院应对脑卒中患者经验不足的缺点。以深圳市为例，区域性卒中中心的建设，缩短了脑卒中患者的院前延误时间。依据2016年初至2019年底收集到的数据，深圳缺血性脑卒中患者发病至入院时间（onset to door time, ODT）从126.69分钟缩短至93.92分钟；发病至用药时间（onset to needle, ONT）从185.96分钟明显缩短至161.08分钟；接受IVT的患者比例从8.30%增加至9.86%，接受血管内再通的患者比例从0.88%增加至1.67%。

（二）目前我国卒中中心建设模式

卒中中心是指在卫生健康行政部门的统筹规划下，将医院的神经内科、神经外科、神经介入科、急诊科、重症医学科、影像科、康复科等学科进行整合，以“患者为中心”，通过多学科协作对脑卒中专病开展高质量、全流程、标准化的诊疗与管理。我国卒中中心的建设模式是由政府主导和推进，由各级医疗机构参与，该模式符合中国特色，是以“两级四层”为特点的卒中中心建设规划道路。两级指的是高级卒中中心和防治卒中中心，其中高级卒中中心分为示范高级卒中中心和高级卒中中心两层，防治卒中中心分为综合防治卒中中心和防治卒中中心两层。

（三）中国区域性卒中中心建设进展及若干建议

因中国地域宽广，卒中中心数量不均衡、建设水平参差不齐等现象依然存在，建设区域性卒中中心的任务依然任重而道远，下述建议有助于加快构建区域性卒中中心。

1.根据我国的地域人口密度及分布、交通条件、医疗水平等因素综合考虑，并借鉴国外成功案例，打造有我国特色的区域性卒中中心。

2.充分利用互联网等信息技术手段，开发辅助脑卒中管理的远程通信工具，便于医师快速共享脑卒中患者的临床和神经影像等数据，优化区域内脑卒中患者的呼救和转运模式，使患者能够及时被送院救治。

3.加强区域内卒中中心与社区卫生服务中心的合作联动，在提高双方医疗服务水平的同时，加强对区域内卒中中心患者的健康管理。

4.关注对公众及脑卒中高危患者的教育　由于识别脑卒中与正确处理脑卒中之间仍存在很大差异，因此还需要针对不同目标人群制定不同的全国性脑卒中教育计划，这类计划不仅要关注对于脑卒中的识别，也要关注脑卒中发生时的适当反应和处理。

5.在做到脑卒中“防”和“治”的同时，可充分结合信息化系统建设，促进“医”和“研”的结合。

四、卒中急救地图建设与管理

（一）卒中急救地图建设

我国的卒中救治体系建设起步较晚，卒中单元是在21世纪初引入的。2010年，中国医院协会明确了中国卒中中心的划分，分为高级卒中中心和初级卒中中心，并初步设立了建设标准。截至2018年12月31日，国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会（后简称“国家脑防委”）共认证310家高级卒中中心和127家防治卒中中心，我国卒中中心建设取得了重大进展。如何将卒中中心与院前急救系统紧密对接，缩短派遣和转运时间，避免二次转运的延误，是我国卒中救治体系急需解决的问题。

在此背景下，2016年深圳发布了“溶栓地图”，当时的“溶栓地图”在深圳形成了具有深圳城市特色的“救命地图”，并在全国范围内广泛推广，后由国家脑防委统一将“溶栓地图”改名为“卒中急救地图”。卒中急救地图是整合了具有急性脑卒中救治能力的医院（简称地图医院）、院前急救系统、初级卒中中心、高级卒中中心及政府相关机构和资源，由政府卫生行政部门主导，由医院提供技术支持的卒中救治网，由覆盖各区的定点医院和急救中心串联而成，对患者进行实时的时空定位，实现精准快速转运。至2019年12月，全国共有100个城市建立了卒中急救地图，1 200余家医疗机构成为中国卒中急救地图网络医院。目前，地图发布地区基本完成了“脑卒中3个1小时黄金救治圈”的建设目标，即发病至呼救时间小于1小时；院前运输时间小于1小时；入院至开始血管内再通治疗时间小于1小时。同时，卒中急救地图与卒中移动单元、卒中远程会诊等结合，进一步完善卒中院前救治体系。

中国卒中急救地图的建设工作应在国家脑防委的领导下、在各地政府的关心指导和政策支持下，由市级卫生健康委协调组织区域内具有急性脑卒中救治能力的医院（包括高级卒中中心和防治卒中中心）、院前急救系统、健康宣教机构等共同开展。

（二）卒中急救地图建设核心

卒中急救地图建设的核心是高效整合区域内的卒中救治机构、合理配置各种救治资源，以实现流程间的无缝链接，达到将急性脑卒中患者快速送达最适当的医疗机构，提升救治效率的目标。须做到以下几点：①当地卫生健康行政部门要发挥主管作用，整合当地医疗资源，遴选符合资质的医疗机构，明确120急救系统及医疗机构间的工作分工及衔接配合机制，建立区域卒中急救工作网络；②结合实际情况，建设信息化工作平台，通过院前急救系统与医院系统的有效对接，实现患者信息及时、顺畅交互，缩短院前转运时间；③建立健康宣传教育长效工作机制，通过各种形式宣传、普及脑血管病的急救知识。通过卒中急救地图建设，为区域开展心脑血管病等危及国民健康的疾病急救体系建设提供参考模式。

（三）卒中急救地图建设分工及职责

1.国家脑防委

成立“国家卒中急救地图工作委员会”，制定《中国卒中急救地图建设与管理办法》，创建全国统一的信息化平台，指导全国卒中急救地图建设和管理。

（1）成立国家卒中急救地图工作委员会：委员由积极开展卒中急救地图建设工作的各地卫生健康行政管理部门领导及区域地图内主要的技术牵头单位的专家组成。

（2）国家卒中急救地图工作委员会负责制定《中国卒中急救地图建设与管理办法》，组织专家对各地卒中地图建设开展现场抽查和质量控制等工作。

（3）搭建全国统一的信息化工作平台。

2.各级卫生计生行政部门

按照国家卫生计生委发布的《关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》（国卫办医函〔2015〕189号），组织区域内国家高级卒中中心、120急救系统等单位制订本地区卒中防治急救地图建设方案及管理考评方案。

（1）组织实施本区域卒中急救地图建设工作：确定本地区的技术牵头单位，按照《中国卒中急救地图建设管理办法》中医院入选标准遴选区域卒中急救地图医院。

（2）组织成立本区域卒中急救地图督导专家组：对各卒中急救地图参与机构开展督导评估，对地图医院实行有进有出的动态化管理。

（3）成立专人管理的办公室，负责督导、协助卒中急救地图建设相关工作。

3.医疗机构

各高级卒中中心应积极配合当地卫生健康行政管理部门做好本区域卒中急救地图建设工作。区域内二级及以上医疗机构均应按照国家卫生计生委《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》和《国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》中的工作要求，整合医院急诊和脑血管病诊疗资源，优化急诊脑血管病患者诊疗流程，开展急性脑血管病规范化诊疗；积极与院前急救机构联合建立工作机制，为急性脑血管病患者提供规范高效的全流程诊疗服务。

4.急救单位

（1）按照2013年12月发布的《院前医疗急救管理办法》（国家卫生计生委第3号令）将院前医疗急救网络纳入当地医疗机构设置规划，按照就近、安全、迅速、有效的原则设立，统一规划、统一设置、统一管理。

（2）急救中心（站）和急救网络医院应当根据评估结果，按照就近原则，兼顾患者意愿，将急性脑血管病患者转运至适宜的地图医院救治。

（3）联合区域内高级卒中中心对院前医疗急救专业人员开展心脑血管病早期识别及急救知识的规范化培训，提高急救系统对脑卒中的紧急医疗救援能力与水平。

（四）卒中急救地图建设内容

卒中急救地图建设的核心目标是“以患者为中心，开展高效有序的卒中急救规范化诊疗服务，探索建立区域心脑血管病一体化救治工作网络”，应在国家及各级卫生健康行政管理部门的统一指挥下开展各项建设工作。内容包括以下几个方面。

1.组织管理

城市卒中急救地图须由当地卫生健康委组织120急救中心（紧急救援指挥中心）、区域高级卒中中心及符合资质的医疗机构（卒中防治中心等）联合开展。

（1）发挥行政管理职能，要求区域内二级以上医疗机构都积极开展脑血管病急救工作，并将其纳入绩效考核指标等，推动工作落实。

（2）明确各参与单位的工作要求、分工和职责。

（3）建立定期培训机制，由当地卫生健康委和高级卒中中心牵头定期举办卒中救治的学习班，开展规范化培训。所有地图医院都应经规范培训，具备开展急性脑血管病溶栓治疗的技能，最大限度使区域急性脑血管病救治服务水平同质化。

（4）按照“以人为本”的原则，各地图医院应根据实际情况规定团队人员组成和工作职责，制定相关政策，保障好团队成员的各项权利，提升工作效率。

（5）建立定期会议制度，商讨并解决卒中急救地图建设工作中遇到的实际问题和困难。

（6）建立常态化质量控制工作机制，由卫生健康委成立或委派专门机构开展地图建设的质量控制工作。依据卒中急救地图质量控制管理细则，定期对医疗机构、急救机构及宣传部门的工作开展督导质量控制，以工作实效检验工作落实情况。

（7）统一部署信息管理平台：该工作可委托高级卒中中心完成，以卒中专病信息平台建设为突破口，实现区域内120急救系统及参与建设医院的急诊医疗信息系统无缝对接。

（8）加强对民众的急性脑血管病救治知识宣传及教育工作，将科学的防治知识普及到千家万户，提高地图的使用频次和利用效率。

2.构建黄金一小时救治时空圈

卒中急救地图建设应注意纳入医院的合理布局，综合考虑人口密度、交通状况等因素，做到城市和周边农村全覆盖，区域内所有急性脑血管病患者在1小时内至少可以到达一所地图医院，打造区域急性缺血性脑血管病黄金时间窗（“静脉溶栓4.5小时，动脉取栓6小时”）内联合救治网络。由当地卫生健康委与交管部门商定，采取借用公交专用车道、优先通行、不受红绿灯限制等措施，保障脑卒中急救车辆在公路上的绿色通道，不让急救车“梗阻”在救治途中。所有地图医院须在急诊门前划出专用的停车位置，保证120救护车能便捷停车。

3.建立区域专病联合救治信息工作平台

（1）区域专病医联体联合防治的基础是信息联网，需由当地卫生健康行政部门牵头，将120急救中心（紧急救援指挥中心）的信息平台与所有地图医院的院内急救信息系统进行无缝对接，打造卒中专病院前急救信息系统，即区域卒中院前急救信息一体化建设。实现区域防治卒中中心与高级卒中中心的专病信息平台无缝对接，在有条件的情况下实现患者电子病历共享。

（2）发现疑似脑卒中患者时，能第一时间通过120急救系统转运至卒中中心医院，120急救车载系统可实现智能导航择院，集成院前急救信息系统，并与院内信息互通，以便实时了解医院的急诊抢救室资源占用情况、手术室占用情况、ICU床位使用情况、影像设备占用和特殊药物储备等情况，实现科学分诊。

（3）急救人员到达现场后，患者的院前病情评估信息，以及车辆轨迹、患者病史及救治情况等信息，会在第一时间传至医院的急诊分诊台和卒中救治中心。在转运途中，即可对家属和/或患者开展IVT和桥接取栓等相关救治技术的知识普及和宣教工作，以提高家属到院后签署知情同意的决策速度。

（4）院内医护人员在实时接收上述信息的同时，积极做好急诊接诊准备。病情评分也可实时传递至目标医院的急诊信息端，急诊要有经过专业培训的护士负责接收卒中急救信息，并将患者的病情和预计到院时间等信息通过院内信息平台通知卒中多学科团队。

（5）卒中患者送达急诊之后，采取整合挂号、初诊、分诊、检验、影像检查、取药、交费、治疗和会诊等环节的一站式绿色通道服务。

4.完善卒中急救地图功能

（1）通过微信公众号及手机APP动态发布全国各城市卒中急救地图入网医院信息。

（2）全国卒中急救地图可以为患者及家属提供周边最近的、具有脑卒中急救能力的医疗机构权威信息。包括入网医院的地理位置、卒中中心的认证情况、急诊治疗能力（溶栓、介入）、急诊值班电话等。

（3）提供简单的卒中评估方法和脑卒中救治知识，不断提升广大民众对于卒中症状的早期识别能力，减少脑卒中从发病至决定送往医院救治期间的时间延误。

（4）推荐距离患者最近的卒中中心，推荐最快到达路径并计算预计需要时间，方便患者、家属及急救人员协商决定。

（5）卒中急救地图APP包括两个模块：120急救系统（院前）和急诊绿色通道系统（院内）。主要功能包括院前预通知、确定卒中中心转运和质量控制三个方面。通过院前120急救系统收集的相关信息，按患者实际情况及时开展分诊，确保患者能及时转运到具备救治能力的医院。目标医院在接收到相关信息后可提前完成相关准备，急救团队成员可以登录手机APP，在集成的卒中急救地图中看到救护车实时位置及患者生命体征等基本参数，并可通过信息平台与跟车医师对话互联，对途中检查、救治给予专业化的指导，为下一步院内救治策略提供信息依据。

（五）卒中急救地图管理

1.申报条件和要求

（1）高级卒中中心取得当地政府或卫生主管部门支持卒中急救地图建设的批复/意见。

（2）与当地医疗急救中心及相关医疗机构签署合作协议，共同建设卒中急救地图。

（3）按照《国家卒中急救地图建设管理办法》，制定符合本地区实际的地图工作方案、地图医院的入选标准、培训方案及质量控制细则。

2.申报流程

（1）高级卒中中心联合区域卫生健康行政管理部门向国家卒中急救地图工作委员会提交申报表。同时推荐一名专家（原则上为高级卒中中心负责人）申报国家卒中急救地图工作委员会委员。

（2）国家卒中急救地图工作委员会组织专家审核申请材料，反馈审核意见。

（3）地图建设申报单位须及时与中国卒中数据中心沟通，搭建信息化平台。

（六）卒中急救地图考核质量控制

1.考核质量控制工作方案

考核质量控制委员会由国家卒中急救地图工作委员会领导，国家级考核质量控制专家组领衔（城市地图考核委员会专家），并以市为单位下设市级考核与质量控制小组。国家级考核质量控制专家组主要负责以城市卒中急救地图为中心的整体考核，市级考核质量控制小组主要负责区域性各卒中中心医院和二级医院的考核。考核对象为当年度该城市卒中急救地图体系，包括各家医院及各家医院与市内120急救系统的联动模式。考核标准依医院等级有所差异，如区域性各卒中中心医院和二级医院的考核标准就不一样。国家级别以1年为一个考核周期，各市级考核小组可根据工作情况需要适当增加市内考核频率。考核方法采取打分制，70分以下者责令限期整改，3个月后复评，如复评仍未达70分，将取消该地图医院当年的资质。无资质的医院再次申请加入时考核标准同入选标准。以市为单位完成市级考核小组报告及年度各基地医院报告，并进行数据分析和进行整改建议；国家级考核专家组参考上述报告汇总呈现。

2.考核内容：以地图医院为主的联动模式

（1）院前、院内衔接：

在符合准入条件的基础上，设立分级负责制度，实现专人负责AIS溶栓项目，并负责此项目与急救中心的协调沟通。推广移动电子化平台并保证24小时响应能力，建议设置专用的接诊电话，保证其24小时呼叫畅通；如有相关微信公众平台、手机APP或智能数字化监护传输系统则建议24小时开放通信。卒中网络之间的协调合作需要有足够的机动能力，即独立且固定的“120”急救系统合作模式，包括详细流程、纸质文书、有明确的急救转运人员名单及联系途径等。全年24小时接收“120急救系统”送诊的（疑似）脑血管病患者，并保证优先通知、优先处理、优先反馈。维持快速绿色生命通道畅通，即急诊科（室）门前设置特定停车位（有显著标识牌），对“120急救系统”转运的疑似脑卒中患者的急救车安排优先停放。急救科室进行硬件配备并引进先进设备，设置急诊科（室）显著指示标识，并确保有病床（担架床）用于患者转运。

（2）医院机构资质：

同准入条件。

（3）科室及人员配置：

在满足准入条件的基础上，建议为卒中急救需求配备亚专科人才。主要考核不同科室是否有交叉方向的医护人员，如开展神经急诊、神经影像及针对性的脑卒中康复等。涉及科室包括但不限于急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科、麻醉科、检验科、护理部、心理治疗科、康复科等。

（4）医疗设备设施：

①应重视设备和药品支持，实现急救所需的心电图、心电监护仪、除颤仪、复苏器材、氧气、药品等的配备。②在辅助检查支持方面，需要配备CT（24小时/7天）、急诊检验（24小时/7天）、核磁共振、超声（经颅多普勒）等所需必要设备；已建立可以传输、接收心电图、头颅CT影像等医疗信息的数据传输系统等；配备神经介入治疗室及相关设备。③在急诊抢救室支持方面，需要在急诊科或者神经内科设立脑卒中患者留观室和抢救室，同时配备卒中救治急诊包和所需的检查工具、评估表格及必要药品，例如降压药。此外，在急诊包里/急诊药局配备高效溶栓药物（rt-PA或尿激酶）。

（5）人员配备：

24小时/7天值班的脑卒中小组，小组成员包括神经内科医师、神经外科医师、急诊科医师、专科护士等。对于院内卒中小组的成员进行技术和质量控制培训。

（6）技术能力：

重视医院与院前急救系统紧密联动能力，实现到院后10分钟内完成美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分和初步病情评估；紧急卒中团队成员在15分钟内到场；CT检查和阅片在30分钟内完成；实验室检查报告（血常规、血生化及凝血谱）在45分钟内可见。在医院迅速诊断能力方面，要求能够开展MR检查、CT血管成像（computed tomography angiography, CTA）、CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging, CTP）、脑血管造影、超声心动图、头颈部血管彩色多普勒超声等检查。

（7）管理制度

1）重视院内分级管理制度的完善：

要设立急性脑卒中医疗救治绿色通道及制度。医院急性脑卒中医疗救治领导小组组长由院长或主管院长担任，相关科主任和护士长担任质量和安全责任人。

2）院内脑卒中管理制度和责任制度的完善：

建立完整的溶栓工作流程；设有急性脑卒中溶栓和介入手术登记本；保存健全的溶栓和介入手术知情同意书、病历档案。

3）溶栓数据库的建立与数据维护：

设有急性脑卒中病例数据库，能够进行病例登记和持续的质量改进；建立、健全完善的患者随访资料。

4）推荐意见：

①考核方法采取打分制，不及格者责令限期整改，3个月后复评，如复评仍未及格，当年取消地图医院资质；②卒中急救地图考核是以地图医院为主的联动模式，考核内容包括院前、院内衔接；医疗机构资质；科室设置；医疗设备、设施；人员；技术能力及管理制度措施。

五、急救转运对急性缺血性脑卒中再通的支持和联系

（一）急救转运背景

对于脑卒中患者来说，时间就是大脑。本章前文所述的脑卒中急救流程“8D生存链”（识别、派遣、转运、到院、数据、决策、药物干预、安置）对于我国患者的预后有重要影响。其中，位于院前阶段的识别、派遣和转运是对脑卒中患者的治疗与预后有着重要影响的独立因素。如何减少院前急救的时间是目前急需解决的问题。救护车是目前院前急救应用最多、最广的转运方式，但总体普及率很低，目前国内患者应用急救车转运的比例仅为18.9%。在美国和韩国，脑卒中患者通过急救车到达医院的比例分别是63.7%和33.0%，因此相比于国外，我国公众采用急救车转运的比例较低，仍有很大提升空间。

（二）急救转运模式

院前急救人员应将疑似脑卒中的患者在最短时间内转运至最近的有资质的卒中中心或可开展IVT和/或血管内再通的医院这一点已达成共识。由于地区间医疗资源分布差异大，可根据地区实际情况合理选择的转运模式主要有以下三种。

1.逐级转运模式（drip-and-ship approach）

这种转运模式首先将患者送至就近的初级卒中中心，给予IVT治疗后，如果怀疑或经影像学证实存在大血管闭塞，再转运至可开展血管内再通的高级卒中中心。对于大血管闭塞性脑卒中，目前的指南仍建议“如果患者同时满足IVT与动脉取栓的要求，推荐进行IVT-动脉取栓桥接治疗模式，不推荐越过IVT直接进行血管内处理”。逐级转运模式能使患者在最短时间内接受IVT治疗。对于仅需要IVT治疗的非大血管闭塞的脑卒中患者，这一模式可以缩短院前延误；而对于需要桥接治疗的大血管闭塞患者，早期全身应用阿替普酶可能在一定程度上能够软化/缩小血栓，提高首次再通率。此外，在SWIFT-PRIME和EXTEND-IA两项研究中，分别有7.1%和11.0%的患者在经IVT治疗后实现血管内再通。因此，在距离综合卒中中心较远的区域，可考虑选择逐级转运模式。

2.直接转运模式（mothership approach）

直接转运模式是将疑似大血管闭塞的脑卒中患者直接转运至具有血管内再通能力的高级卒中中心，避免了院间转运所延误的时间。尽管会延迟IVT，但能够显著提前血管内再通的启动时间。根据美国118家医疗机构的报道表明，相较于经过初级卒中中心转运到具有开展血管内再通能力的综合卒中中心的患者，直接将患者转运到综合卒中中心的死亡率低，但运输距离越远，死亡风险越高。对于神经功能缺损较重的在IVT时间窗内的患者，选择哪种模式并无定论。美国2013年的一项政策声明指出，如果转运距离的增加不超过15～20分钟车程，可以直接送至高级卒中中心。我国各地区医疗水平和医疗资源差异较大，应当根据发病时间、各级医院的距离、初级救治机构的效率进行个体化选择。

3.会诊支援模式（drip and drive approach）

对于已经初步开展神经介入工作但处理脑卒中急性期血管内再通技术尚不成熟的初级卒中中心，在接诊大血管闭塞的脑卒中患者时，时间的节约源于介入医师的“转运”与患者的院内转运、术前准备可以同时进行。这种模式也有利于普及血管内再通技术和培养更多的综合卒中中心。但是，初级卒中中心仍需在术前准备、术后护理等方面积累足够的经验才能保证患者全程救治的可靠性。

（三）新时代的急救转运

近些年，我国救护车装备有了较大升级，如车载心电图、移动CT、信息化系统患者诊断检查及治疗的设备，通过远程医疗连接实现院前和院内的实时信息共享，甚至可实现卒中车内溶栓，相比传统的普通救护车是将患者运送至院内才进行CT扫描等一系列操作，大大提高了患者的溶栓率和在最佳时间内得到救治的患者占比。

卒中急救地图更是确保高效转运脑卒中患者的电子导航急救地图。深圳率先开展卒中急救地图，通过联合120急救系统和各级卒中中心，做到合理调配，减少了不必要的时间损耗，也为脑卒中移动医疗救治的“远程医疗”新模式（即数字化成像诊断、个体化治疗计划制定和网络化远程会诊一体）打下了良好的基础。

（四）小结与展望

将脑卒中救治的战线从医院前移至院前，构建快速有效的院前急救体系已成为当前脑卒中救治的迫切需要。在卫生行政部门的领导下，通过整合卒中中心、基层医疗单位和120急救系统，形成区域救治网络。按照卒中中心的分布和开展救治的能力进行分层管理，通过健康教育、协调转运系统、定期开展专项培训、标准化处理流程、优化卒中救治平台、督导奖惩体系等举措，使国内脑卒中患者得到及时救治和转运，改善患者预后。新时代新视野下，应用新科技完善区域救治网络，使院前急救工作跟上信息化时代的步伐。

六、移动卒中单元对急性缺血性脑卒中再通的支持和联系

AIS患者救治的关键是使闭塞血管及时再通和复流，主要疗法有IVT和血管内再通治疗。研究证实，尽早实现血管内再通能明显改善患者的预后。但我国AIS患者在时间窗内接受IVT治疗率低，最主要的原因是治疗的延误。我国80%的患者不能在发病3小时内抵达医院，98%的患者不能在黄金时间内接受溶栓治疗，即使在美国也仅有1%～8%的AIS患者能在时间窗内接受IVT治疗。尽管各个中心通过一系列脑卒中医疗质量改进项目，持续优化脑卒中的诊疗模式来努力缩短脑卒中救治时间，如欧洲赫尔辛基卒中诊疗模式通过远程医疗及院内快速转运等方式将DNT降低到20分钟，将患者发病至治疗时间缩短至115分钟，提高了患者的溶栓率。但溶栓治疗决策基于影像学，即需要排除出血或其他溶栓禁忌证，有研究显示将患者转运至急诊获得影像检查将花费1小时甚至更久，故院前影像学检查确定脑卒中性质的瓶颈不得到突破，发病1小时内IVT者很难超过1%，溶栓获益仍较小。除此以外，大血管闭塞的AIS患者也很难从更短的闭塞血管内再通时间中获益。

移动卒中单元（mobile stroke unit, MSU）由救护车、移动CT、车载生化检查设备、远程医疗系统等组成，可对患者在院前急救现场行CT及生化等检查，进而减少治疗延误，改善患者预后。MSU的出现使脑卒中定性和溶栓治疗延伸至院前，实现了在院外环境下的治疗及转运决策，提高了院前分诊的速度和精准度，实现了AIS超早期治疗的关口前移。

（一）移动卒中单元可缩短发病至溶栓时间，实现“DNT 0时代”

2008年，世界上首台MSU在德国投入运行，随后西方国家陆续建立MSU。2017年7月，我国首台MSU落户河南省人民医院，2018年8月1日该院应用MSU完成了中国首例AIS的院前IVT。国外相关研究示MSU能将脑卒中的DNT平均缩短25～40 分钟，DNT中位数时间为72分钟，将溶栓比例从21%提高至33%，将发病90分钟内接受IVT的患者比例由37%提高至58%。BEST-MSU试验是一项观察性、前瞻性、多中心、每周交替试验，对急性脑卒中发病后4.5小时内接受MSU或者传统急救系统（emergency medical services,EMS）进行溶栓治疗的两种模式进行对比，结果提示MSU组从脑卒中发作至给予t-PA的中位数时间为72分钟，EMS组为108分钟；在符合t-PA治疗指征的患者中，MSU组90天的效用加权功能预后优于EMS组，90天改良Rankin评分为0或1分者在MSU组为55.0%，在EMS组为44.4%。河南省人民医院也报道了2018年11月—2019年4月在河南省人民医院卒中中心荥阳市分中心应用MSU进行院前IVT的情况，结果显示在观察期内，MSU一共出诊250次，使用MSU接诊缺血性脑卒中患者的溶栓率为10.4%（14/134）。从接到呼叫至IVT的时间及从发病至IVT的时间，MSU溶栓组均显著短于常规溶栓组（59.25分钟 vs. 92.04分钟，P=0.001；73.00分钟 vs. 114.54分钟，P=0.002）；开始CT检查至IVT的时间，MSU溶栓组显著短于常规溶栓组（15.57 分钟 vs. 38.58 分钟，P＜0.001）。在90天良好预后率和安全性指标比较上，MSU溶栓组和常规溶栓组相比均未见统计学差异（P＞0.05）。首先，在该研究中MSU的运行地点是以县级市为中心展开工作，在更大级别的城市使用MSU的经验有待探索；其次，河南省人民医院运行MSU基本是在普通救护车的协助下完成的，因此MSU的出车模式有待进一步探索；最后，MSU的运行成本较常规救护车显著增加，其成本效益有待进一步评估。

MSU将溶栓治疗带至院前，将传统的DNT时间转变为接诊患者至IVT时间（meet to needle time, MNT）。汉堡和克利夫兰MSU的MNT中位数时间分别为26.0分钟和31.5分钟；在纽约关于MSU信息整合系统的研究报道中，MNT为14.0分钟；我国首例MSU救治患者的MNT为7分钟，使“DNT 0时代”在中国成为现实。

（二）移动卒中单元可缩短接诊至动脉穿刺时间

对于急性大血管闭塞的AIS患者，影响血管内再通预后的主要相关因素有治疗时间窗、梗死体积等，越早获得影像学资料则能越早实施血管内再通，临床预后可能就越好。

对于急性大血管闭塞的AIS患者，配备CTA的MSU可在急救现场直接协助确诊，再结合临床表现和量表评估脑卒中的严重性后确定是否需要行血管内再通并提前预警接诊医院，可明显缩短脑卒中患者的接诊至动脉穿刺时间。Czap A.L等人将44名在急救现场接受MSU车载CTA扫描的患者与同期进行MSU车载CT扫描的患者的临床资料进行对比，研究发现：在急救现场使用MSU配备CTA扫描的患者，其接诊至动脉穿刺的中位数时间可缩短53.5分钟（41.0分钟 vs. 94.5分钟，P＜0.001），且25%的患者接诊至动脉穿刺时间＜30分钟。尽管现场行CTA扫描可能增加影像检查时间及延迟院内预警，但整体的接诊至动脉穿刺时间仍明显缩短。

（三）移动卒中单元可改变传统脑卒中救治模式

MSU的投入，对依托初级卒中单元、综合卒中单元进行脑卒中急救的救治模式及其疗效形成了新的挑战。特别是IVT模式，既往患者不到医院就无法进行影像学检查，无法确定其脑卒中性质和溶栓策略，MSU的出现将院内诊疗移到院前，使传统意义上的DNT随之消亡，使更多的脑卒中患者在发病后能在最短时间内接受IVT，具有划时代意义（图1-1）。

对于急性大血管闭塞的AIS患者的传统救治模式有两种：①初级卒中中心转诊至有血管内诊疗能力的综合卒中中心；②综合卒中中心直接接诊（患者自行来院或者综合卒中中心救护车运来）。

传统救治模式中关键的几个时间点包括：①患者呼救后急救中心出车至初级卒中中心接诊的时间；②接诊至CT检查的时间；③初级卒中中心转运至综合卒中中心的时间；④从综合卒中中心接诊至接受血管内再通的时间。

当MSU推行后，一项比较使用MSU和两种传统模式对于血管内再通的影响的研究显示：使用MSU后，其接诊患者至血管内再通时间比传统的初级卒中中心转诊模式和综合卒中中心直接就诊模式分别平均缩短了107分钟（93分钟 vs. 200分钟）和47分钟（93分钟 vs.140分钟）。

MSU可在急救现场识别和救治急性大血管闭塞，潜在提高了AIS患者的桥接治疗效率，提高了院前分诊的速度和精准度，实现了AIS患者的快速合理转运，进而明显缩短患者从接诊至有效治疗的时间。可以预见，MSU的使用可以创立“大血管急性闭塞的AIS患者的抢救跨越急诊科”的新模式，减少血管内再通前的延误，通过最大限度缩短血管内再通时间从而改善脑卒中预后。

（四）移动卒中单元为偏远地区脑卒中患者的早期救治提供机会

由于农村、山区等偏远地区交通等基础设施差，医疗点分布不密集，急救车转运困难等原因，延长了院外救治的时间，常导致AIS患者错过获得溶栓等急性再灌注治疗措施的黄金时间窗。研究显示，在澳大利亚，只有3%的农村患者能够及时进入卒中单元，而城市患者则为77%。在美国，患者到达农村医院是与溶栓治疗失败相关的因素之一。为了给偏远地区的AIS患者提供相关治疗，医疗中心需要多学科融合的卒中专家、相关设施和技术资源。MSU可将卒中救治团队在短时间内带到病发现场和患者身边，具有可移动性和可及性的优势，在医疗资源缺乏的农村及偏远地区设置MSU救护站点，甚至形成救护网络，根据地形及条件适当选用MSU提高救治及转运效率，在一定程度上可以缩短院外救治的时间，提高时间窗内得到救治的患者数量，使溶栓、取栓等血管内再通的获益人群增加，降低脑卒中的致残率和致死率。

2022年，欧洲卒中组织（ESO）发布了院前卒中管理的移动式卒中单元指南，指南建议使用MSU对疑似脑卒中的患者进行院前评估。如果诊断为缺血性脑卒中，MSU可以有助于快速开始治疗，包括溶栓治疗、转诊至合适的医院、及时接受取栓治疗等。

七、远程医疗对急性缺血性脑卒中再通的支持和联系

（一）背景

我国医疗优质资源目前集中于大城市，农村与乡镇的医疗资源明显不足，急性脑卒中患者大部分首诊在二级医院，但是许多二级医院没有卒中专科医师，许多患者无法在第一时间得到优质的医学资源指导。随着现代网络信息技术的更新发展，以及人们对医疗保健需求的不断提高，传统的医疗服务模式也与时俱进，催生出远程医疗（telemedicine）这种新型的医疗服务模式。除了加快卒中中心建设以外，脑卒中远程医疗是改善我国脑卒中救治现状的有力武器之一。

（二）远程医疗对急性缺血性脑卒中救治的重要性

远程医疗可以理解为综合应用信息技术在异地之间进行医学信息传输和远距离交流，它将医学、计算机技术和通信技术融为一体，包含一系列医疗医护活动：远程监护、远程诊断、远程会诊、远程病例讨论、远程教学、远程手术等。远程医疗在卒中领域的应用可称为远程卒中（telestroke），这个概念最早是在1999年由Levine和Gorman提出的。通过计算机和网络通信技术，远程卒中可以实时传输患者资料和检查结果，让卒中专家通过视频交流的形式会诊远距离的患者，并远程监测和指导现场医师进行诊治。远程卒中有助于解决偏远地区医疗资源欠缺的问题，有效缩短AIS患者的发病至入院时间（ODT）及入院至溶栓时间（DNT），提高溶栓率，改善患者结局。《中国脑血管病临床管理指南》将“智能手机、平板电脑等通信工具可辅助神经专科医师评估院前患者脑卒中严重程度”和“远程卒中可缩短AIS患者静脉溶栓时间并提高溶栓率”作为I类推荐A级证据，极大地肯定了远程卒中在AIS救治中的作用。

（三）远程卒中的研究进展及现状

远程卒中在发达国家有着广泛的研究和应用，许多团队从法律法规、管理模式、人员调配、技术攻关层面上不断改进远程卒中的应用模式。佐治亚医学院开展的AIS远程评估（REACH）项目，将2003—2006年进入REACH项目的AIS患者与同期在本院急诊科和其他医院就诊的AIS患者相比，结果显示项目组与其余两组的发病至治疗时间（ONT）有显著差异，使用REACH的ONT时间为127.6分钟，同院急诊科为145.9分钟，其他医院为147.8分钟。2010年，在澳大利亚农村地区开展的维多利亚远程卒中计划（Victorian stroke telemedicine,VST）经历了五个阶段：预实施阶段的准备；试点应用阶段的模拟；修改阶段的完善程序；临床实施阶段的数据分析；可持续发展阶段的五年项目成果评估。实践结果表明，这项计划的实施可以使多方获益，不仅有助于脑卒中患者的治疗，提高当地的脑卒中溶栓率，还可以提高临床医师的诊疗水平，帮助医院改进其脑卒中救治流程，并为澳大利亚地区制定有效的脑卒中救治计划提供依据。德国巴伐利亚州开展的卒中一体化远程医疗项目（TEMPiS）是由2个卒中中心和15个地方医院组成的远程卒中网络，其通过视频会议和传输影像图像等手段对患者进行远程会诊，统计分析得出2003—2012年的10年里，应用TEMPiS救治脑卒中和短暂性脑缺血发作患者的比例从19%大幅度增加到78%，IVT治疗的缺血性脑卒中患者的比例从2.6%增加到15.5%，发病至治疗中位数时间从150分钟降至120分钟，入院至溶栓时间（DNT）从80分钟降至40分钟，表明了远程卒中是具有长远效益的。

我国在2012年出台了《远程医疗信息系统基本功能规范》，2014年建成了国家远程卒中中心，但与欧美发达国家相比，国内对远程卒中的研究起步较晚，总体研究质量及实践规模与国外相比也存在一定的差距。我国对远程卒中的研究焦点聚集在其应用价值上，其中苟亚军等在探讨远程医疗会诊在区域化网络协同诊治AIS患者的研究中显示，与对照组（只采用区域化网络协同诊治）相比，观察组（采用远程医疗会诊联合区域化网络协同诊治）在诊疗时效上，即入院至行CTA检查时间、ONT、DNT都明显缩短，且DNT≤60分钟达标率、溶栓率、住院时间、并发症及临床结局均优于对照组。陈瑶等在探讨区域化远程卒中医疗在基层医院开展IVT诊疗的应用价值时，分析得出开展区域化远程卒中医疗后AIS患者的溶栓比例增加，DNT明显缩短，说明区域远程卒中医疗是缩短基层医院AIS患者救治时间的一种全新有效的医疗模式。中国人民解放军南部战区总医院在探讨扁鹊飞救系统对急性脑卒中患者院前急救的作用及应用效果时，发现应用扁鹊飞救远程急救系统后，患者自救开始时间、院前开始急救时间、院外救治时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义，其病死率和致残率较对照组显著降低，该系统具有一定的应用价值。

（四）远程卒中的实施建议

美国医师学会（American College of Physicians, ACP）认为，平衡好远程医疗的益处和患者的风险很重要，建立一个协调、周全的远程医疗体系，可发挥出远程医疗的巨大潜力。因此，ACP提出了远程医疗在开展和报销政策方面的相关建议：①支持远程医疗用作加强患者-医师合作的医疗保健方法，以促进患者健康、降低医疗成本；②医师要提供专业可靠的远程医疗服务，必须先与患者建立起有效的医患关系；③远程医疗的应用应方便不同文化层次和经济水平的公民，即远程医疗的文件材料的易懂性、硬件及网络设施的可得性、界面设计及语言的简单通用性；④支持联邦基金承诺投入资金建设宽带基础设施；⑤医师应判断所处情况是否适合采用远程医疗；⑥医师在提供远程医疗服务的过程中应遵守安全法、隐私法；⑦医师应采用与现场会诊一样的标准来为患者进行远程会诊，有必要制定循证和临床指南来规范远程医疗服务；⑧医师应尽量避免出现医疗纠纷，其医疗责任范围涵盖远程医疗服务；⑨支持医师通过简化的流程获得多个医疗许可证，以助于跨州提供远程医疗服务；⑩支持取消地理位置的限制，让偏远地区的患者享受到医疗报销等。

《加拿大卒中最佳实践指南》提出远程卒中的服务建议，包括：①建立卒中网络，以提供超急性期和急性期脑卒中评估、诊断和治疗；②在脑卒中的超急性期，需要标准化的、以时间为导向的方案来协调和提供脑卒中治疗服务，以促进在转诊地点提供先进的脑卒中治疗；③转诊站点需要明确的标准和方案来指导脑卒中咨询过程；④顾问医师应由受过超急性期脑卒中管理专业培训的医师担任，并且必须在远程卒中咨询期间及时获得高质量的神经、血管图像（如脑CT、CTA）；⑤应建立实时双向视听通信，以便专家对患者进行远程临床评估；⑥顾问医师要求的所有实验室检查和诊断结果应在咨询期间随时可获得；⑦转诊医师应遵循再通治疗和纳入、排除标准，并须获得转诊和咨询站点的一致同意；⑧参与急性脑卒中会诊的转诊医师和护理人员最好接受NIHSS评分方面的培训；⑨转诊站点的医师责任重大，所作出的决策应与转诊站点的医务人员、患者及其家属及具有脑卒中专业知识的咨询医师共同商量来确定；⑩当患者有临床指征和需要神经外科干预时，应制定将患者转移至高级卒中中心的标准；应根据医院流程、司法法规和监管机构制定标准化文件等。

国外对远程卒中的探索为AIS再通治疗带来了新的机会，拓宽了整体医疗技能，并为如何进行远程治疗患者提供了新的策略。王陇德等人认为，学习和借鉴发达国家远程医疗服务特点、流程、制度等成熟模式，对进一步完善与建设我国远程医疗服务具有指导意义。

据调查显示，目前影响我国远程医疗发展的因素主要有：资金投入少、领导重视程度不够、相关法律法规不完善等。因此，统筹规划、专项资金投入、完善法律法规、健全配套制度，将有利于我国远程医疗系统的可持续发展。此外，我国远程卒中的不足之处还在于经济落后地区及文化水平低的人群不相信或不愿轻易尝试远程会诊，互联网速度不稳定造成通信延迟，以及相关学术研究缺乏等。而针对这些问题的对策有：①普及远程医疗服务相关知识，转变基层患者就医观念；②发展技术基础设施建设；③培养同时掌握医疗知识及计算机多媒体技术双方面的人才；④建议将远程医疗服务费用纳入医保报销范围；⑤优化改进远程医疗的运营模式，从而降低实施成本等。

（五）展望

随着一系列现代化信息技术和设备的推广应用，远程卒中对AIS患者的救治作用越来越受到公众的广泛重视。2020年，全球新型冠状病毒感染大流行使得全球范围内脑卒中院前延误的情况更为突出，远程卒中将会得到快速发展和广泛应用，展现出前所未有的广阔前景。我国应该解决应用远程卒中的法律、法规、技术和文化障碍等问题，充分发挥远程医疗在脑卒中救治中的潜力，使其成为造福于患者、医师和整个社会的保健系统。

（任力杰　姜诗睿　蔡婧婧　杨巧玲　李嘉华　李　俊　肖　坤　胡诗雨　刘　煊　张　强　王丽娜　周腾飞　朱良付　苏　颖　雷志浩）

参考文献

[1] GBD 2019 DISEASES AND INJURIES COLLABORATORS.Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019[J]. Lancet, 2020, 396(10258): 1204-1222.

[2] HERPICH F,RINCON F. Management of acute ischemic stroke[J]. Crit Care Med, 2020, 48(11):1654-1663.

[3] FASSBENDER K, WALTER S, GRUNWALD I Q, et al. Prehospital stroke management in the thrombectomy era[J]. Lancet Neurol, 2020, 19(7): 601-610.

[4] WANG Y, LIAO X, ZHAO X, et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China[J]. Stroke, 2011, 42(6): 1658-1664.

[5] NOR A M, MCALLISTER C, LOUW S J, et al.Agreement between ambulance paramedic-and physician-recorded neurological signs with face arm speech test (fast) in acute stroke patients[J]. Stroke, 2004, 35(6):1355-1359.

[6] BRAY J E, MOSLEY I, BAILEY M, et al. Stroke public awareness campaigns have increased ambulance dispatches for stroke in Melbourne, Australia[J]. Stroke, 2011, 42(8):2154-2157.

[7] MELLON L, HICKEY A, DOYLE F, et al. Can a media campaign change health service use in a population with stroke symptoms? Examination of the first Irish stroke awareness campaign [J]. Emerg Med J, 2014, 31(7):536-540.

[8] WOLTERS F J, PAUL N L, LI L, et al. Sustained impact of UK FAST-test public education on response to stroke: a population-based time-series study[J]. Int J Stroke, 2015, 10(7):1108-1114.

[9] FLYNN D, FORD G A, RODGERS H, et al. A time series evaluation of the FAST national stroke awareness campaign in England[J]. PLoS One, 2014, 9(8):e104289.

[10] BODEN-ALBALA B, EDWARDS D F, ST CLAIR S, et al. Methodology for a community-based stroke preparedness intervention: the acute stroke program of interventions addressing racial and ethnic disparities study[J]. Stroke, 2014, 45(7): 2047-2052.

[11] WILLIAMS O, LEIGHTON-HERRMANN Q E, TERESI J, et al. Improving community stroke preparedness in the HHS (hip-hop stroke) randomized clinical trial[J]. Stroke, 2018, 49(4) :972-979.

[12] SHARKEY S, DENKE L, HERBERT M A. Using puppets to teach schoolchildren to detect stroke and call 911[J]. J Sch Nurs, 2016, 32(4): 228-233.

[13] SEO W K, KANG J, JEON M, et al. Feasibility of using a mobile application for the monitoring and management of stroke-associated risk factors[J]. Journal of Clinical Neurology, 2015, 11(2):142-148.

[14] SUN X G, ZHANG N, WANG T, et al. Public and professional education on urgent therapy for acute ischemic stroke: a community-based intervention in Changsha[J]. Neurological Sciences, 2013, 34(12) :2131-2135.

[15] CHEN S, SUN H, ZHAO X, et al. Effects of comprehensive education protocol in decreasing pre-hospital stroke delay among Chinese urban community population[J]. Neurol Res, 2013, 35(5): 522-528.

[16] ZHAO J, LIU R. Stroke 1-2-0: a rapid response programme for stroke in China[J]. Lancet Neurol, 2017,16(1): 27-28.

[17] BRAY J E, FINN J, CAMERON P, et al. Temporal trends in emergency medical services and general practitioner use for acute stroke after Australian public education campaigns[J]. Stroke, 2018, 49(12): 3078-3080.

[18] BRAY J E, STRANEY L, BARGER B, et al. Effect of public awareness campaigns on calls to ambulance across Australia[J]. Stroke, 2015, 46(5): 1377-1380.

[19] NISHIJIMA HARUO,UENO TATSUYA,KON TOMOYA, et al. Effects of educational television commercial on pre-hospital delay in patients with ischemic stroke wore off after the end of the campaign[J].J Neurol Sci, 2017, 381: 117-118.

[20] WANG W, JIANG B, SUN H, et al. Prevalence, incidence, and mortality of stroke in China: Results from a nationwide population-based survey of 480 687 adults[J]. Circulation, 2017, 135(8): 759-771.

[21] 楼敏.我国卒中管理进入新时代2015年我国卒中中心建设指南发布[J]. 浙江医学, 2015, 37(14):1185-1186.

[22] JAUCH E C, SAVER J L, ADAMS H P Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2013,44(3):870-947.

[23] MAN S, SCHOLD J D, UCHINO K. Impact of stroke center certification on mortality after ischemic stroke[J]. Stroke, 2017, 48(9):2527-2533.

[24] 《中国脑卒中防治报告2019》编写组.《中国脑卒中防治报告2019》概要[J]. 中国脑血管病杂志,2020,17(5):272-281.

[25] 国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心.中国卒中中心建设指南[J].中国卒中杂志,2015,10(6):499-507.

[26] MARTINS S C O,WEISS G,Almeida A G,et al. Validation of a smartphone application in the evaluation and treatment of acute stroke in a comprehensive stroke center[J]. Stroke,2020, 51(1):240-246.

[27] LI S, CUI L Y, ANDERSON C, et al. Public awareness of stroke and the appropriate responses in China[J].Stroke, 2019, 50(2):455-462.

[28] 王伊龙,王拥军,周永,等.亟待建立中国卒中中心网络[J]. 中国卫生质量管理, 2010,17(1):27-30.

[29] 曹雷,涂文军,王陇德,等.中国卒中中心网络体系的建设[J]. 国际生物医学工程杂志, 2019, 42(5):363-366.

[30] REN L J, LI C, LI W, et al. Fast-tracking acute stroke care in China: Shenzhen Stroke Emergency Map[J].Postgrad Med J, 2019,95(1119):46-47.

[31] 赵洁,常红,王佳妹,等. 社区人群对缺血性脑卒中早期症状识别及溶栓治疗决策的现状调查[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2017,(11):1069-1072.

[32] 刘江华,张剑锋,雷卓青,等. 不同院前急救方式对急性脑卒中救治的影响研究[J].中国全科医学,2010,(32):3663-3665.

[33] 王亚冰,焦力群,王亚东,等.北京市三甲医院急性脑血管病患者发病至治疗延迟时间分布[J]. 中国神经精神疾病志,2009,(1):22-25.

[34] 中国卒中学会急救医学分会.脑卒中院前急救专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2017,(10).1107-1114.

[35] ZHOU M G, WANG H D , ZHU J ,et al.Cause-specific mortality for 240 causes in China during 1990-2013:a systematic subnational analysis for the global burden of disease study 2013[J]. Lancet,2016, 387(10015):251-272.

[36] FASSBENDER K,GROTTA J,WALTER S, et al.Streamlining of prehospital stroke management: the golden hour[J].Lancet Neurol, 2013,12(6) :585-596.

[37] PÉREZ DE LA OSSA N, CARRERA D, GORCHS M, et al. Design and validation of a prehospital stroke scale to predict large arterial occlusion: The rapid arterial occlusion evaluation scale[J]. Stroke, 2014, 45(1):87-91.

[38] MERETOJA A,KESHTKARAN M,SAVER J L,et al.Stroke thrombolysis: Save a minute, save a day[J].Stroke, 2014, 45(4):1053-1058.

[39] BRANDLER E S, SHARMA M, SINERT R H, et al.Prehospital stroke scales in urban environments: A systematic review[J]. Neurology, 2014, 82(24):2241-2249.

[40] WALTER S,KOSTOPOULOS P,HAASS A, et al.Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trial[J]. Lancet Neurol, 2012, 11(5):397-404.

[41] BLADIN C, BRAY J E,COUGHLAN K, et al. Paramedic diagnosis of stroke: examining long-term use of the Melbourne Ambulance Stroke Screen (MASS) in the field[J]. Stroke, 2010, 41(7):1363-1366.

[42] MEDEGHRI Z,SCHNEIDER D, MACHNIG T ,et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med, 2008, 359(13):1317-1329.

[43] GUMBINGER C, REUTER B, STOCK C, et al. Time to treatment with recombinant tissue plasminogen activator and outcome of stroke in clinical practice: retrospective analysis of hospital quality assurance data with comparison with results from randomised clinical trials[J]. BMJ,2014,348: g3429.

[44] HACKE W, DONNAN G, FIESCHI C, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials[J]. Lancet,2004, 363(9411):768-774.

[45] WANG Y, LIAO X, ZHAO X, et al. Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China: analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry (CNSR)[J]. Stroke ,2011,42(6): 1658-1664.

[46] MERETOJA A, STRBIAN D, MUSTANOJA S, et al. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis[J]. Neurology, 2012,79(4): 306-313.

[47] MERETOJA A, WEIR L, UGALDE M, et al. Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months[J]. Neurology, 2013,81(12): 1071-1076.

[48] TONG D, REEVES MJ, HERNANDEZ AF, et al. Times from symptom onset to hospital arrival in the get with the guidelines: stroke program 2002 to 2009: Temporal trends and implications[J]. Stroke, 2012,43(7): 1912-1917.

[49] REEVES MJ, ARORA S, BRODERICK JP, et al. Acute stroke care in the US: results from 4 pilot prototypes of the Paul Coverdell National Acute Stroke Registry[J]. Stroke, 2005,36(8):1232-1240.

[50] FASSBENDER K, WALTER S, LIU Y, et al. “Mobile stroke unit” for hyperacute stroke treatment[J].Stroke, 2003, 34(6): e44.

[51] 朱良付,李天晓,燕重远,等. 我国首次应用移动卒中单元行院前静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中一例[J]. 中国脑血管病杂志, 2018,15(06):316-318.

[52] EBINGER M, WINTER B, WENDT M, et al. Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2014, 311(16): 1622-1631.

[53] WALTER S, KOSTOPOULOS P, HAASS A, et al. Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trial[J]. Lancet Neurol, 2012,11(5): 397-404.

[54] 周腾飞,朱良付,李天晓,等.应用移动卒中单元对急性缺血性脑卒中院前静脉溶栓的初步探索[J].中国卒中杂志,2020,15(03):263-268.

[55] ZHOU T, ZHU L, WANG M. Application of mobile stroke unit in prehospital thrombolysis of acute stroke:Experience from China[J]. Cerebrovasc Dis, 2021, 50(5):520-525.

[56] GROTTA J C, YAMAL J M, PARKER S A, et al. Prospective, multicenter, controlled trial of mobile stroke units[J]. NEW ENGL J MED, 2021, 385(11):971-981.

[57] TAQUI A，CEREJO R. ITRAT A. et al. Reduction in time to treatment in prehospital telemedicine evaluation and thrombolysis[J]. Neurology, 2017,88(14): 1305-1312.

[58] KUMMER B R, LERARIO M P, NAVI B B, et al. Clinical information systems integration in New York city's first mobile stroke unit[J]. Appl Clin Inform, 2018,9(1): 89-98.

[59] CZAP A L, SINGH N, BOWRY R, et al. Mobile stroke unit computed tomography angiography substantially shortens door-to-puncture time[J]. Stroke, 2020,51(5):1613-1615.

[60] CEREJO R, JOHN S, BULETKO A B, et al. A mobile stroke treatment unit for field triage of patients for intraarterial revascularization therapy[J]. J Neuroimaging, 2015, 25(6): 940-945.

[61] MESSÉ S R, KHATRI P, REEVES M J, et al. Why are acute ischemic stroke patients not receiving Ⅳ tPA?Results from a national registry[J]. Neurology, 2016,87(15):1565-1574.

[62] PRABHAKARAN S, RUFF I, BERNSTEIN R A. Acute stroke intervention: A systematic review[J].JAMA,2015,313(14):1451-1462.

[63] 杨玉梅,李刚. 脑卒中院外延迟的社区健康教育及救治方案构建[J]. 健康教育与健康促进, 2016,(4):311-313.

[64] WALTER S,AUDEBERT H J,KATSANOS A H, et al. European Stroke Organisation(ESO) guidelines on mobile stroke units for prehospital stroke management[J]. Eur Stroke J, 2022, 7(1):XXVII-LIX.

[65] CRAIG J, PATTERSON V. Introduction to the practice of telemedicine[J]. J Telemed Telecare, 2005, 11(1): 3-9.

[66] 徐庐生,唐慧明. 从信息技术看我国远程医疗的发展[J]. 中国医疗器械信息, 2006, 12(1): 33-37.

[67] LEVINE S R, GORMAN M. “Telestroke” : the application of telemedicine for stroke[J]. Stroke,1999,30(2): 464-469.

[68] ASAITHAMBI G, CASTLE A L, SPERL M A, et al. The door to needle time metric can be achieved via telestroke[J]. Neurohospitalist, 2017, 7(4): 188-191.

[69] SWITZER J A, HALL C, GROSS H, et al. A web-based telestroke system facilitates rapid treatment of acute ischemic stroke patients in rural emergency departments[J]. J Emerg Med, 2009, 36(1): 12-18.

[70] BAGOT K L, BLADIN C F, VU M, et al. Exploring the benefits of a stroke telemedicine programme: An organisational and societal perspective[J]. J Telemed Telecare, 2016, 22(8): 489-494.

[71] CADILHAC D A, MOLOCZIJ N, DENISENKO S, et al. Establishment of an effective acute stroke telemedicine program for Australia: protocol for the Victorian Stroke Telemedicine project[J]. Int J Stroke,2014, 9(2): 252-258.

[72] MULLER-BARNA P, HUBERT G J, BOY S, et al. TeleStroke units serving as a model of care in rural areas: 10-year experience of the TeleMedical project for integrative stroke care[J]. Stroke,2014, 45(9): 2739-2744.

[73] 苟亚军,胡俊,李迎春,等. 远程医疗会诊在区域化网络协同诊治急性缺血性脑卒中的应用研究[J].第三军医大学学报, 2020, 42(19): 1965-1970.

[74] 潘凤梅,唐柚青,林梵,等.扁鹊飞救远程急救系统在脑卒中院前急救中的应用效果[J]. 中国数字医学,2019, 14(05): 103-105.

[75] DANIEL H, SULMASY L S, HEALTH A P P C. Policy recommendations to guide the use of telemedicine in primary care settings: An American college of physicians position paper[J]. Ann Intern Med, 2015,163(10): 787-789.

[76] BLACQUIERE D, LINDSAY M P, FOLEY N, et al. Canadian stroke best practice recommendations:Telestroke best practice guidelines update 2017[J]. Int J Stroke, 2017, 12(8): 886-895.

[77] 王陇德, 刘建民, 杨弋, 等. 我国脑卒中防治仍面临巨大挑战——《中国脑卒中防治报告2018》概要[J]. 中国循环杂志, 2019, 34(02): 105-119.

[78] 宋爱玲,宗文红. 我国公立医院远程医疗系统的现状调查与分析[J]. 中国卫生信息管理杂志, 2015,12(05): 492-497.

[79] 朱义如, 刘延锦, 郭丽娜. 远程医疗在农村地区脑卒中健康管理中的研究进展[J]. 全科护理, 2020,18(5): 529-532.

[80] MARKUS H S, BRAININ M. COVID-19 and stroke: a global world stroke organization perspective[J]. Int J Stroke, 2020, 15(4): 361-364.