二、病因与分类

引起肺炎常见的病因有病原微生物感染、理化因素、免疫损伤、过敏因素和药物等，其中以病原微生物感染引起的细菌性肺炎最常见。老年人常常由于误吸而引起吸入性肺炎，根据发病场所不同又分为老年人社区获得性肺炎和老年人医院获得性肺炎。

（一）吸入性肺炎

吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP），是指由于误吸（吸入）而引起的肺实质的炎性病变。误吸是指口腔、咽腔中的液体、分泌物或胃内容物反流吸入喉和下呼吸道的过程。老年人伴有吞咽困难、管饲、不良口腔卫生、意识水平下降、合并多种慢性基础疾病等危险因素时，极易发生误吸，也是引起反复发生肺部感染的主要原因之一。误吸分显性误吸和隐形误吸两种，显性误吸仅占吸入的10%，老年人大多为隐性误吸。发生何种吸入综合征取决于所吸入的量、吸入物性质、吸入频率及宿主对吸入物的反应。吸入综合征有3种类型：①吸入性化学性肺炎；②吸入性细菌性肺炎；③其他吸入综合征，可见于气道阻塞、肺脓肿、外源性类脂质肺炎、慢性肺间质纤维化和偶发分枝杆菌肺炎。老年人吸入性肺炎以吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎常见，或两者兼而有之。吸入性肺炎也是老年人社区获得性肺炎及医院获得性肺炎的主要原因。

（二）社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后潜伏期内发病的肺炎，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌以及流感病毒等呼吸道病毒。对于高龄或存在基础疾病的患者，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰氏阴性菌则更常见。

CAP的临床诊断标准如下。

1.社区发病。

2.肺炎相关临床表现

（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。

（2）发热。

（3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

（4）外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、肺叶或肺段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中的任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后，可建立临床诊断。

（三）医院获得性肺炎

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。HAP包括呼吸机相关性肺炎、卫生保健相关性肺炎、老年护理院和康复院内发生的肺炎。VAP是指气管内插管后至少48～72h发生的肺炎，机械通气后出现的肺部感染，属难治性肺炎。HAP在我国医院感染中占首位，病死率高达33%～71%，老年人HAP的发病率约是成年人的10倍，相关的医疗费用急剧增加。HAP临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影，加上下列3个临床症候中的2个或以上可诊断为肺炎：①发热＞38℃；②血白细胞计数（WBC）增加或减少；③脓性气道分泌物。但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，需注意与肺不张、心力衰竭、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、ARDS等相鉴别。