八、治疗
（一）一般治疗
1.纠正缺氧
一般采用鼻导管或面罩给氧。对于不伴有CO2潴留的低氧血症患者，其主要问题为氧合功能障碍，而通气量基本正常，可予以较高浓度（40%～60%）吸氧，使PaO2提高到≥60mmHg或SaO2≥90%。对于伴有明显CO2潴留的慢性呼吸衰竭，如慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病等基础疾病者，应予以低流量（氧浓度＜35%）持续吸氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。如发生吸入堵塞紧急情况，亦立即给予高浓度氧吸入及吸痰。
2.促进排痰，畅通呼吸道
老年人常因咳嗽无力、排痰困难引起痰堵窒息而危及生命，应鼓励患者咳痰，痰液黏稠者可给予扩张支气管药物以平喘祛痰，结合局部给药雾化吸入，助以湿化痰液，有利排痰。适当多饮水，定时翻身叩背，当患者无力将痰液咳出而堆集在气管或咽喉部时，应及时应用吸痰器吸痰对促进排痰，畅通呼吸道、改善氧合具有重要的意义。
（二）抗菌药物治疗
抗菌药物治疗原则：肺炎一旦诊断，应根据患者不同的发病场所、年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药物敏感性情况分析最有可能的病原菌并评估耐药风险，选择恰当的抗感染药物及时实施初始经验性抗感染治疗。
1.CAP经验性抗感染治疗
是根据流行病学和临床推测最可能的病原体而选择最佳的抗生素治疗。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016）》推荐：①首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。②对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸治疗。考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素及呼吸喹诺酮类抗生素。③对于需要住院的CAP患者，推荐单用β内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。④对于需要入住ICU及重症CAP的患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、第三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础疾病患者推荐联合用药。⑤对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素。⑥年龄≥65岁或有基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，此类患者应进一步评估产ESBL菌感染风险（有产ESBL菌定植或感染史、曾使用第三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置置入物以及肾脏替代治疗等）高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。
2.HAP经验性抗感染治疗
老年人HAP的起病时间与肺炎的病原谱、耐药性和预后有密切关系。
（1）早发性HAP（early—onset HAP）：
指患者入院48h后、5d内发生的HAP，通常预后较好，感染多由非耐药菌所致。针对常见病原体，推荐的抗菌药物有头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦或厄他培南。
（2）迟发性HAP：
指患者入院5d后发生的HAP，多由MDR病原体引起。可供选择的初始经验性抗菌药物有抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）、或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）、或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）联合抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）联合利奈唑胺或万古霉素。
治疗时应注意：①铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药；②如果分离出产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素。
3.VAP治疗
中华医学会重症医学分会制定的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南（2013）》针对VAP治疗建议：①接受单药治疗的铜绿假单胞菌感染可能会诱导耐药，联合用药可降低不充分治疗及无效治疗的发生率，因此对于重症的多重耐药铜绿假单胞菌感染者可采用联合用药。②泛耐药或全耐药的鲍曼不动杆菌感染引起的VAP主张2类或3类抗生素联合用药。③大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌是最常见的产ESBLs的革兰氏阴性杆菌，应避免单独使用第三代头孢菌素类药物。肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物的耐药增加，而替加环素仍有较高的敏感性，可作为一种治疗选择。④对于MRSA感染引起的VAP，尚无足够证据证实万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺中哪一类药物是治疗MRSA引起的VAP最佳选择。⑤对MRSA与革兰氏阴性菌的混合感染以及肝肾功能不全的患者，可选择替加环素进行治疗。值得注意的是，由于替加环素不能覆盖铜绿假单胞菌，因此使用替加环素治疗时应考虑联合用药覆盖铜绿假单胞菌感染。
4.目标性抗感染治疗
一旦获得CAP病原学结果，即可参考体外药物敏感试验结果进行目标性治疗。
（三）支持治疗、对症治疗、并发症和并存病的处理
及时补液、支持治疗、对症治疗，注意纠正酸碱失衡、电解质紊乱以及应用免疫增强药物治疗。高热的老年患者慎用退热药，防止虚脱、休克。罹患肺炎的同时，原有慢性疾病（并存病）可恶化，所以治疗肺炎的同时要加强原有基础疾病的治疗，如控制血压、血糖，改善心脑循环、纠正心力衰竭，重视并发症和并存病的及时处理。