第五节　社区获得性肺炎

临床病例

患者，35岁，女性。以“咳嗽、咳痰5天，加重伴发热3天”为主诉入院。患者5天前受凉后出现咽痛，咳嗽、咳黄黏痰，量少，未予重视。3天前咳嗽加重，痰量增多，伴发热，最高体温39.7℃，全身乏力、呼吸急促，于社区诊所静脉滴注“头孢（具体药名及剂量不详）”2天，效果不佳，仍发热、咳嗽，门诊就诊，胸部X线提示右肺上叶实变影，为进一步诊治收入院。患者发病以来无胸痛及痰中带血，痰无臭味，精神、食欲差，大小便正常，体重无明显变化。

既往体健，家人及同事无类似疾病，无禽类接触史。无高血压、冠心病、糖尿病病史，无药物过敏史。

病史采集要点

●常见症状：

发热、寒战；咳嗽、咳痰，咳脓血痰或铁锈色痰；胸痛、呼吸困难等。

●诱因：

劳累、受凉；出差或使用空调；肺炎患者接触史；禽类接触史。

●诊治经过：

应用抗生素、抗病毒药物情况。

●与之鉴别的常见症状：

咳嗽、咳痰、胸痛、发热。

●基础疾病：

是否有糖尿病、免疫功能低下病史，是否有用药史。

本例患者：受凉为诱因，咳嗽、咳痰、发热。无基础疾病，周围无聚集性发病情况。

体格检查

体温39.7℃，脉搏 90次 /min，呼吸31次/min，血压132/75mmHg，急性病面容，神清语利，呼吸急促，咽充血，双侧扁桃体不大，浅表淋巴结未触及肿大。右上肺叩诊浊音，触觉语颤增强，听诊：右肺呼吸音粗，右上肺可闻及湿啰音。心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无凹陷性水肿。

体格检查要点

重点关注肺部体征。

●望诊：急性病面容，鼻翼扇动，呼吸频率增快，发绀等。

●触诊：病变部位触觉语颤增强，胸膜摩擦感。

●叩诊：肺实变时叩诊可出现浊音。

●听诊：可闻及支气管呼吸音、呼吸音增粗或呼吸音减弱、湿啰音等。

●出现并发症时要观察生命体征、意识状态。

本例患者：体温高，急性病面容，呼吸急促，咽充血，右上肺叩诊浊音，触觉语颤增强。听诊：右肺呼吸音粗，右上肺可闻及湿啰音。

辅助检查

血常规：WBC 15.64×10⁹/L，中性粒细胞百分比84.1%，PLT 201×10⁹/L。

PCT 1.7μg/L，CRP 76.18mg/L。

生化：尿素氮7.5mmol/L，肌酐90μmol/L。

胸部X线：右肺上叶可见片状高密度影（图2-5-1）。

胸部CT：右肺上叶可见大片状实变影，内见支气管充气征（图2-5-2）。

痰涂片提示革兰氏阳性球菌。

痰培养阴性、血培养阴性。

辅助检查要点

●炎性指标：

血常规、CRP、PCT。

●影像学检查：

胸部X线、胸部CT。

●病原学检查：

痰涂片、痰培养、血培养。

本例关键线索：炎性指标高；胸部X线片、胸部CT。

诊断标准

1.症状　咳嗽、咳痰，发热，伴或不伴胸痛。

2.体征　体温高，急性病面容，肺部实变体征，听诊：肺部可闻及湿啰音。

3.血常规、CRP、PCT。

4.胸部X线、胸CT提示肺部实变影。

以上1~3项中任何1项加第4项即可诊断肺炎。

本例患者：社区急性起病，受凉为诱因，咳嗽、咳痰、发热。查体右上肺叩诊浊音，触觉语颤增强，听诊：右肺呼吸音粗，右上肺可闻及湿啰音。炎性指标高，胸部影像学检查结果支持，故可确诊社区获得性肺炎（CAP）。

评估严重程度

目前对肺炎严重程度评价有多种标准，其中CURB-65评分简洁、灵敏度高，易于临床操作（表2-5-1）。

重症CAP诊断标准

符合下列1项主要标准或≥3项次要标准可诊断为重症肺炎，考虑收入重症监护室（ICU）治疗。

主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物。

次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏；⑦白细胞减少（WBC<4.0×10⁹/L）；⑧血小板减少（PLT<100×10⁹/L）。

本例患者：CURB-65评分2分，属于中危，非重症CAP，入住普通病房治疗。

鉴别诊断

●肺结核：

多有低热、乏力、盗汗等全身中毒症状，胸部X线见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。

●肺癌：

多无急性感染症状，可有咯血或痰中带血，炎性指标不高；肺癌伴发阻塞性肺炎时，经抗感染治疗炎症消退后肿瘤阴影逐渐明显；此时做胸部CT、支气管镜检查进一步明确。

●肺血栓栓塞症：

多有血栓形成的高危因素，如手术、创伤、恶性肿瘤、卧床、制动等；呼吸困难明显，可出现咯血、晕厥；D-二聚体、动脉血气分析、CT肺动脉造影等可协助诊断。

本例患者：需与以上疾病相鉴别。

治疗原则

1.CAP的常见病原构成

肺炎球菌、非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）、流感嗜血杆菌，以上病原占CAP病原的80%~85%，其他少见病原包括葡萄球菌、肠杆菌属、病毒感染等。

2.CAP经验性治疗方案

●门诊患者：

①青霉素类/酶抑制剂复合物；②一代、二代头孢菌素；③多西环素/米诺环素；④呼吸喹诺酮；⑤大环内酯类。

●住院患者：

①氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；②二代、三代头孢菌素、头霉素类；③上述药物单用或联合多西环素/米诺环素或大环内酯类药物；④呼吸喹诺酮类药物。

●ICU患者：

①青霉素类/酶抑制剂复合物；②三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物；③厄他培南联合大环内酯类或呼吸喹诺酮。

本例患者：该患者CAP诊断明确，根据辅助检查，考虑细菌感染可能性大，且患者无基础疾病，给予莫西沙星注射液静脉滴注治疗。

社区获得性肺炎诊疗流程（图2-5-3）

（刘慧招）