第六节　肺脓肿

临床病例

患者，男性，43岁。以“发热、咳嗽、咳痰3周”为主诉入院。患者于3周前醉酒后出现发热，最高体温达39.9℃，伴寒战、咳嗽、咳黄脓痰，有臭味，量不多，易咳出，偶有痰血。无盗汗、无胸痛、胸闷及气短，就诊于当地社区医院给予“青霉素”（具体剂量不详）抗感染治疗7天，体温降至38℃左右，仍咳嗽，咳黄脓臭痰，为系统诊治入院。患者发病以来饮食、睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

既往体健。吸烟40年，20支/d，未戒烟。无家族遗传性疾病。

病史采集要点

●常见症状

吸入性肺脓肿：畏寒、高热、咳嗽、咳黏液脓性痰、脓臭痰、胸痛、有不同程度的咯血、精神不振、乏力、食欲减退等。

血源性肺脓肿：多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰、痰量不多，极少咯血。

慢性肺脓肿：常有咳嗽、咳脓臭痰、发热、咯血，可有贫血、消瘦等慢性中毒症状。

●诱因：

吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。

●诊治经过：

应用抗生素及对症支持治疗情况。

●与之鉴别的常见症状：

咳嗽、咳黄痰、高热。

本例患者：饮酒史，发热、咳嗽、咳黄脓痰，痰有臭味、量多，偶有痰血，吸烟史。

体格检查

体温37.7℃，脉搏95次/min，呼吸19次/min，血压130/70mmHg。神清语利，呼吸平稳。听诊双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音。心界不大，心率95次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

体格检查要点

肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音；病变继续发展，可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。血源性肺脓肿大多无阳性体征。慢性肺脓肿可有杵状指/趾。

本例患者：体温37.7℃，听诊双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音。

辅助检查

血常规：WBC 20.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.2%。

CRP 203.73mg/L；PCT 2μg/L。

痰培养：阴性。

胸CT：右肺上叶前段肿块影，大小约66mm×52mm，上叶支气管管腔通畅，内可见厚壁空洞，内壁不光滑，空洞内可见气体及液体密度影（图2-6-1）。

辅助检查要点

急性肺脓肿血白细胞总数达（20~30）×10⁹/L，中性粒细胞在90%以上，核左移明显，常有毒性颗粒。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。

●细菌学检查：

涂片革兰氏染色，痰、胸腔积液和血培养包括需氧和厌氧培养，以及药物敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素。尤其是胸腔积液和血培养阳性对病原体的诊断价值更大。

●影像学检查：

早期的炎症X线检查表现为大片浓密模糊的浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影。在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓腔出现圆形透亮区及气液平面。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩纵隔可向患侧移位。并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影。血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限炎症，中央有小脓腔和气液平面。肺部CT能更准确地定位及区别肺脓肿和有气液平面的局限性脓胸，发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊，并有助于体位引流和外科手术治疗。胸部超声检查，可协助明确胸腔积液量和初步定性，以及协助超声下穿刺治疗。

●支气管镜检查：

有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。如有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。疑为肿瘤阻塞，则可取病理标本。还可取痰液标本行需氧和厌氧菌培养。

本例关键线索：血常规、CRP、PCT、胸部CT检查。

诊断标准

对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，胸部X线片示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，作出急性肺脓肿的诊断并不困难。有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心内膜炎，出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状，胸部X线片示两肺多发性肺脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌培养及药物敏感试验，对确定病因诊断和抗生素的选用有重要价值。

本例患者：发病前醉酒，有畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等典型症状；血常规、炎性指标、胸CT均符合肺脓肿诊断。

鉴别诊断

●细菌性肺炎：

早期肺脓肿与细菌性肺炎的症状和胸部X线片表现很相似。胸部X线片示肺叶或肺段实变或呈片状淡薄炎症病变，没有空洞形成。当肺炎用抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑肺脓肿。

●肺结核纤维空洞继发感染：

肺结核起病缓慢，病程长，有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或反复咯血。胸部X线片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，痰中可找到结核分枝杆菌。当合并肺部感染时，可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，应与肺脓肿鉴别。

●支气管肺癌：

支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，要考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能。肺癌也可发生坏死液化，形成空洞。

●肺囊肿继发感染：

肺囊肿继发感染时，囊肿内可见气液平面。

本例患者：该患者须与细菌性肺炎、肺结核纤维空洞继发感染、支气管肺癌相鉴别。

治疗原则和药物治疗要点

●抗生素治疗：

吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。可根据病情严重程度决定青霉素剂量。也可选用其他抗生素如β-内酰胺类抗生素。血源性肺脓肿可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。抗甲氧西林金黄色葡萄感染应选用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。如为阿米巴原虫感染，则用甲硝唑治疗。

●脓液引流：

是提高疗效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药、支气管扩张剂促进痰液引流。支气管镜冲洗及吸引也非常有效。

●手术治疗：

需具备一定适应证。①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。

本例患者：诊断明确肺脓肿，给予三代头孢联合甲硝唑静脉输液治疗。治疗两周后复查血常规、CRP、PCT正常，三周后复查肺部CT脓肿明显缩小，1个月后脓肿消失。

预防

要重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治疗。口腔和胸腹手术前应注意保持口腔清洁，手术中注意清除口腔和上呼吸道血块和分泌物，鼓励患者咳嗽，及时取出呼吸道异物，保持呼吸道引流通畅。昏迷患者更要注意口腔清洁。

肺脓肿诊疗流程（图2-6-2）

（王佳烈）