第九节　心包疾病

一、考纲要求

掌握　急性心包炎的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。

掌握　心包积液及心脏压塞的病因、病理生理变化、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。

掌握　缩窄性心包炎的病因、病理生理变化、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。

掌握　心包疾病的辅助检查特点。

了解　心包疾病的分类。

二、知识要点

1.急性心包炎

（1）病因：

以病毒感染最常见。其他有风湿热、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、肿瘤、尿毒症、痛风、急性心肌梗死后心包炎、胸膜炎、主动脉夹层、胸壁外伤、心脏手术后及病因不明（急性非特异性心包炎或特发性急性心包炎）。

（2）临床表现：

胸骨后、心前区疼痛为其典型特征。疼痛性质尖锐，与呼吸运动、变换体位、咳嗽等相关。心包摩擦音最具有诊断价值，为抓刮样粗糙的高频音。心包积液量少时可闻及典型的心包摩擦音；若心包积液量大且已影响血流动力学，则心包摩擦音消失，出现呼吸困难。

（3）治疗：

病因治疗、解除心脏压塞及对症支持治疗。顽固性复发性心包炎可考虑行心包切除术。

2.心包积液、心脏压塞

（1）定义：

心包疾病或其他病因累及心包可造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达到一定程度时，可导致心输出量及回心血量下降而产生临床症状，即心脏压塞。

（2）病因：

最常见的是肿瘤、特发性心包炎和感染性心包炎。穿刺伤、心胸外科手术及介入操作等也可造成心包积液。

（3）临床表现：

低血压、心音减弱、颈静脉怒张是心脏压塞的临床特征，即Beck三联征。呼吸困难是心包积液最突出的特征。心尖搏动减弱，心脏叩诊浊音界向两侧扩大，心音低而遥远。积液量大可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征）。大量心包积液时收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小，可出现体循环淤血表现。

（4）治疗：

心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单、最有效的手段。

3.缩窄性心包炎

（1）病因：

常见病因为结核性，其他病因有急性非特异性、化脓性、心脏术后、放射性心包炎、恶性肿瘤、尿毒症、自身免疫性等。

（2）临床表现：

主要症状是呼吸困难、活动耐量下降、乏力等。体格检查可有心尖搏动减弱或消失，多有收缩期负性搏动，可闻及心包叩击音。可有库斯莫尔征（Kussmaul征）。

（3）治疗：

唯一有效的治疗方法是行心包切除术，对结核性心包炎推荐抗结核治疗以延缓心包缩窄；少部分患者心包缩窄是短期的或可逆的，可尝试抗炎治疗2～3个月。术后抗结核治疗1年。

4.心包积液辅助检查

（1）X线：

心影向两侧扩大呈烧瓶状。

（2）心电图：

肢体导联QRS低电压，常伴有窦性心动过速。

（3）超声心动图：

可见液性暗区（简单易行，迅速可靠）。

（4）心脏CT和磁共振成像（MRI）：

可分辨积液性质，但费用高，不常用。

（5）心包穿刺：

心脏压塞及未能明确病因的渗出性心包炎。

（6）心包镜及心包活检：

有助于明确病因。

（7）实验室检查：

白细胞计数增加，红细胞沉降率增快。

三、例题详解

1.对于缩窄性心包炎，下列描述错误的是

A.结核是我国最常见的心包炎病因

B.主要症状是劳力性呼吸困难、活动耐量下降

C.可闻及心包叩击音

D.心界向两侧明显扩大

E.可出现肝大、腹水、下肢水肿

答案解析：D

本题考查缩窄性心包炎的病因及临床表现。在我国，结核是导致缩窄性心包炎最常见的病因。主要症状是劳力性呼吸困难、活动耐量下降。还可出现颈静脉怒张、肝大、肝-颈静脉回流征、腹水、下肢水肿等体循环淤血表现。缩窄性心包炎由于心包增厚，会阻碍心室舒张，使心室在舒张过程中被迫骤然停止，进而导致室壁振动，产生心包叩击音。缩窄性心包炎患者的心浊音界不增大或稍增大。

2.患者，男，40岁。因“呼吸困难5日”就诊。体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心浊音界向两侧扩大，心音减弱。超声心动图提示心包大量积液。该患者最不可能出现的体征是

A.Ewart征

B.脉压减小

C.下肢水肿

D.Kussmaul征

E.心包摩擦音

答案解析：E

本题考查急性心包炎的临床表现。Ewart征，即心包积液征，当积液量大时可于左肩胛骨下出现叩诊浊音，闻及支气管呼吸音。心包积液量大时会出现心脏压塞，表现为血压下降、脉压减小、颈静脉怒张（吸气时颈静脉怒张更为明显，称为Kussmaul征）、肝大、腹水、水肿。当积液进一步增多时，脏层和壁层分开，心包摩擦音消失。

3.患者，女，45岁。1日前出现心前区疼痛，呈持续性。体格检查：双肺呼吸音清，对称，未闻及干湿啰音，胸骨左缘第3、4肋间可闻及抓刮样摩擦音，深吸气后增强。入院时心电图如图1-3-28。该患者最可能的诊断是

A.急性心肌梗死

B.张力性气胸

C.急性胸膜炎

D.急性心包炎

E.肺栓塞

答案解析：D

本题考查急性心包炎的临床表现及胸痛的鉴别诊断。急性心包炎主要症状为心前区疼痛，最有诊断价值的体征为心包摩擦音，多于胸骨左缘第3、4肋间明显，前倾位或深吸气时增强，心电图典型表现为ST段呈弓背向下抬高。

4.患者，男，55岁。1周前出现胸痛，持续2日后症状缓解，近2日出现渐进性呼吸困难，呈端坐位。既往高血压病史10年，规律口服降压药物，血压控制平稳。体格检查：体温36.1℃，心率110次/min，血压80/50mmHg，颈静脉怒张，心浊音界向两侧明显扩大，心音遥远，深吸气时脉搏消失，呼气时恢复。

（1）该患者目前诊断应考虑是

A.渗出性心包炎

B.心肌梗死

C.肺栓塞

D.扩张型心肌病

E.限制型心肌病

答案解析：A

本题考查渗出性心包炎的临床表现及鉴别诊断。患者呼吸困难，血压低，颈静脉怒张；心浊音界向两侧明显扩大，心音遥远；深吸气时脉搏消失，呼气时恢复（奇脉）；符合心脏压塞诊断。能引起心脏压塞的是渗出性心包炎。

（2）对于患者诊断，既简便又有价值的检查是

A.超声心动图

B.心电图

C.肺动脉CTA

D.胸部CT

E.心肌活检

答案解析：A

本题考查心包积液的辅助检查。进行心包积液诊断时，超声心动图简便易行、迅速可靠。心脏压塞的特征：右心房和右心室舒张期塌陷；吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移。

（3）患者当前最合理的治疗措施是

A.静脉注射去乙酰毛花苷

B.心包穿刺引流

C.介入治疗

D.静脉注射呋塞米

E.心包切除术

答案解析：B

本题考查心包积液及心脏压塞的治疗。出现心脏压塞后，最紧急的处理是心包穿刺引流，以改善血流动力学。对伴有休克的患者，需紧急扩容、升压治疗，待血流动力学稳定后，设法查明病因。心包切除术是对于缩窄性心包炎有效的治疗方法，但不是解除心脏压塞的急救措施。心包积液不是介入治疗的指征。

5.患者，女，57岁。因“活动后胸闷、气短1周”就诊，伴有乏力、腹胀、食欲缺乏。既往高血压、糖尿病、肺结核病史，3年前曾因结核性心包炎住院治疗。体格检查：体型消瘦，贫血貌，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心浊音界不大，心音轻而远，未闻及杂音，肝肋下3.0cm，双下肢水肿。

（1）患者最可能的诊断是

A.左心衰竭

B.右心衰竭

C.限制型心肌病

D.梗阻性肥厚型心肌病

E.缩窄性心包炎

答案解析：E

本题考查缩窄性心包炎的诊断与鉴别诊断。患者体型消瘦、贫血貌、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，考虑结核性心包炎进展为缩窄性心包炎并出现心源性恶病质。

（2）入院后查超声心动图，提示心包增厚、粘连、室壁活动减弱，室间隔矛盾运动。该患者不可能出现的体征是

A.心动过速

B.心尖负性搏动

C.脉压变大

D.Kussmaul征

E.心包叩击音

答案解析：C

本题考查缩窄性心包炎的辅助检查结果及临床表现。患者超声心动图提示心包增厚、室壁活动减弱，室间隔矛盾运动，更加支持诊断为缩窄性心包炎，其体征还有心率偏快、收缩期心尖负性搏动、吸气时颈静脉怒张更为明显（Kussmaul征）、心包叩击音等。由于收缩压下降，舒张压变化不大，故脉压减小。

（3）患者因心源性恶病质，欲行心包切除术。下列术前检查中，参考价值最小的是

A.心脏CT和MRI

B.24小时动态心电图

C.超声心动图

D.右心导管检查

E.心包腔内镜探查及活组织检查

答案解析：B

本题考查缩窄性心包炎的辅助检查意义。缩窄性心包炎唯一有效的治疗方法是行心包切除术。24小时动态心电图不能了解心包及心脏结构变化，对术前评估意义不大。

编者：王大安

审校：杨久宇　郑泽琪