第三节　泌尿系统及男性生殖系统疾病的实验室检查

实验室检查对于泌尿及男性生殖系统疾病的诊断具有重要意义，按照标本不同可将泌尿及男性生殖系统的实验室检查分为尿液检查、血液检查、精液检查、前列腺液检查及尿道分泌物检查。

一、尿液检查

通过尿液检查，可帮助以下疾病的诊断：尿路感染、泌尿系统结核、泌尿系统结石、泌尿系统肿瘤、肾功能异常及肾上腺病变等。

1.尿液常规检查

在泌尿系统疾病中，大多需要收集新鲜尿液进行检查，以中段尿为宜。尿液常规检查包括颜色、透明度、比重、pH、蛋白和葡萄糖定性以及离心沉淀后显微镜检查，后者包含尿中细胞成分（红细胞、白细胞、上皮细胞及相应管型）、各种微生物和结晶等。正常新鲜尿液呈淡黄色、清晰透明，比重在1.003～1.030之间，pH为6.5左右（5.0～8.0），定性检查中蛋白、葡萄糖、酮体、胆红素及亚硝酸盐等均阴性，镜检中红细胞0～3个/HP，白细胞0～5个/HP，一般不含管型。尿液常规异常可初步提示病变情况，如白细胞增多常见于尿路感染，红细胞增多常见于泌尿系统肿瘤、结石、肾小球肾炎等，病理性蛋白尿提示肾小球或肾小管病变，尿糖阳性常见于糖尿病等。

2.尿三杯试验

该试验根据排尿过程中红细胞或白细胞在尿中出现的时段不同，从而初步判断泌尿系疾病的病灶部位。方法是将一次排尿过程的开始、中间和终末三部分的尿液分别置于三个容器内送检。如第一杯尿液异常而且程度最重，说明病变可能在前尿道；第三杯尿液异常而且程度最重，说明病变在膀胱颈或后尿道；三杯均异常，说明病变部位在膀胱、输尿管或肾脏。

3.尿病原学检查

包括定量培养、涂片检查和DNA鉴定等。标本留取需作无菌处理及准备，采集中段尿。男性应上翻包皮，女性应清洁外阴部，也可经导尿获取。在尿细菌培养的同时一般应加做药物敏感试验，为针对性治疗提供依据。疑有真菌、结核菌、厌氧菌等感染时，应做相应的特殊培养。尿液涂片检查是一种快速定性诊断方法，检出率低于定量培养。一般采用革兰氏染色后镜检，检查结核菌时做抗酸染色。此外，还可通过聚合酶链反应（PCR）进行结核菌DNA鉴定。

4.尿脱落细胞检查

标本应留取新鲜中后段排空尿液30～50ml，离心沉淀后立即涂片染色查找肿瘤细胞。主要用于诊断泌尿系统上皮细胞肿瘤，包括肾盂、输尿管、膀胱及尿道的上皮细胞肿瘤，阳性率可达60%～70%。而对于肾实质肿瘤或前列腺癌，其阳性率则较低。

5.尿液生化检查

（1）尿肌酐及尿素氮：

正常值分别为尿肌酐0.7～1.5g/24h、尿素氮9.5g/24h。当急性肾炎或肾功能不全时，尿肌酐含量降低；尿素氮增高表示体内组织分解代谢增加，降低见于肾功能不全、肝实质病变。

（2）尿钾、钠：

尿钠正常值3～6g/24h，尿钾2～4g/24h，肾功能不全、肾上腺皮质功能异常以及钾钠摄入不足等均可引起尿钾、钠异常。

（3）尿钙、磷：

尿钙正常值为0.1～0.3g/24h，尿磷为1.1～1.7g/24h，尿钙磷排出量增高主要见于甲状旁腺功能亢进，可引起多发性尿路结石。

6.膀胱癌肿瘤标志物检查

目前膀胱癌的肿瘤标志物多用尿液进行检测，简单、快速、无创，可用于膀胱癌的诊断、疗效观察和预后评估。但迄今为止，尿液肿瘤标志物还不能完全代替膀胱镜和尿细胞学检查。

（1）荧光原位杂交技术（FISH）：

FISH是利用膀胱肿瘤中发生的染色体异常来检测膀胱肿瘤，探测尿脱落细胞的第3、7、17号染色体数目异常和9号染色体短臂缺失的畸变。其敏感性为73%～90%，特异性为65%～100%。

（2）膀胱肿瘤抗原（BTA）：

BTA是一种快速诊断膀胱肿瘤的方法，其原理是应用单克隆抗体与膀胱肿瘤抗原相结合胶体金技术。平均灵敏度60%，特异性为77%。可作为初筛或随访，应避免血尿严重时使用。

（3）核基质蛋白（NMP22）：

NMP22是细胞核内的一种网状结构蛋白，其功能主要参与DNA的复制、RNA的合成和基因表达的调节等。膀胱癌患者NMP22蛋白表达明显增高，由于癌细胞的脱落和凋亡使NMP22大量释放于尿中。其诊断膀胱癌的敏感性为47%～100%，特异性为60%～90%，NMP22诊断G1、G2级膀胱癌优于尿细胞学，也是目前唯一被FDA批准可用于膀胱癌高危人群筛查的肿瘤标志物，而且对膀胱癌术后是否复发有很高的预测性。

7.尿激素测定

（1）尿17-羟类固醇、17-酮类固醇：

17-羟类固醇和17-酮类固醇均为类固醇激素的代谢产物，测定其尿中的含量，有助于肾上腺疾病的诊断。正常值分别为17-羟类固醇8～12mg/24h（男）、7～10mg/24h（女），17-酮类固醇10～20mg/24h（男）、8～18mg/24h（女）。升高见于肾上腺皮质功能亢进，如库欣综合征；降低见于肾上腺皮质功能不全，如艾迪生病等。

（2）尿儿茶酚胺和香草扁桃酸：

儿茶酚胺包括去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺；香草扁桃酸（VMA）是肾上腺髓质激素的代谢产物，即3-甲氧基-4-羟基-苦杏仁酸。正常24小时尿中含肾上腺素为（4.1±2.3）μg/24h，去甲肾上腺素为（28.7±12）μg/24h，多巴胺为（225.8±104.8）μg/24h，VMA为1.7～15.1mg/24h。尿中含量增高见于嗜铬细胞瘤等。

（3）尿醛固酮：

醛固酮为肾上腺皮质球状带分泌，调节电解质和水的平衡。尿中正常值为2.0～13.3μg/24h，含量增高见于原发性醛固酮增多症，充血性心力衰竭、腹腔积液型肝硬化及肾病综合征等引起的继发性醛固酮增多症。

二、血液检查

血液检查主要包括血液生化、血激素水平及肿瘤标志物等检查，有助于肾功能异常、肾上腺疾病及泌尿系统肿瘤等疾病的诊断。

1.血液生化检查

（1）尿素氮（BUN）：

尿素是蛋白质代谢产物的主要成分，在正常情况下尿素氮经肾小球滤过后有1/3又经肾小管重吸收，其余2/3随尿排出，故作为判断肾小球滤过功能的指标。正常值9～12mg/dl（3.2～7.0mmol/L）。测定目的在于了解有无氮质潴留，以判断肾脏对蛋白质代谢产物的排泄能力。由于“健存”肾单位的代偿作用，当肾小球滤过率下降至正常的25%以下时才出现BUN升高，因此不是一项敏感的指标，但对确定尿毒症的诊断有临床意义。

（2）血清肌酐（Scr）：

肌酐主要由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，肾小管在血肌酐升高时也可少量分泌，但量微不足道，故临床上用此法测定肾小球滤过功能。正常人血肌酐1～2mg/dl（88～177mmol/L）；血肌酐愈高，肾功能愈差，两者成正比。

（3）尿酸（UA）：

尿酸是来自体内和食物中嘌呤代谢的终末产物，大部分经肾脏排泄。血液中的尿酸全部由肾小球滤过，在近端小管98%～100%被重吸收，一部分被远端小管所分泌。正常值为140～420μmol/L，肾脏早期病变，血清尿酸浓度首先增加，故有助于早期诊断，但其特异性不高。血尿酸升高多提示痛风。

（4）胱抑素C（Cys C）：

Cys C是一种分泌性蛋白，广泛存在于各种体液中，能够自由通过肾小球，并且由肾小管重吸收后降解。胱抑素具有产生速率恒定，只能通过肾小球滤过排泄，在肾小管内完全被重吸收降解。胱抑素C不受年龄、性别、肌肉容积、炎症状态等因素的影响，是一种理想的反映GFR变化的内源性标志物，具有较高的敏感性和特异性，是比肌酐更为敏感的GFR的检测指标。血清Cys C的正常值为0.59～1.15mg/L。

（5）钠、钾、氯、钙、磷：

肾脏对维持机体电解质平衡起着重要作用，当肾脏有病变时，可引起电解质紊乱。正常血清钠为135～145mmol/L，钾为3.5～5.5mmol/L，氯为98～106mmol/L，钙为2.2～2.7mmol/L，磷为1.0～1.6mmol/L。

（6）其他肾功能相关检查：

1）内生肌酐清除率（Ccr）：

清除率是指肾脏在单位时间（分）将多少血浆（毫升）中的某物质完全清除出去，由于内生肌酐比较恒定，因此常用内生肌酐清除率来代替肾小球滤过率。Ccr（ml/min）=尿肌酐浓度（mg/dl）×每分钟尿量（ml）/血清肌酐浓度（mg/dl），正常值90～110ml/min。

2）肾小球滤过率（GFR）：

GFR指单位时间内从肾小球滤过的血浆容量，直接反映肾脏的滤过功能。放射性核素法是检测GFR的“金标准”，临床上也可通过血清肌酐粗略计算GFR（eGFR）。目前公认的包括以下两个公式：

Cockcroft-Gault公式：eGFR（ml/min）=［（140-年龄）×体重（kg）］×0.85（女性）/（72×SCr）

MDRD公式：eGFR［ml/（min·1.73m2）］=186×SCr（mg/dl）-1.154×年龄-0.203×0.742（女性）×1.21（非裔美国人）

适合中国人的改良形式：eGFR［ml/（min·1.73m2）］=175×SCr（mg/dl）-1.154×年龄-0.203×0.79（女性）

3）钠排泄分数（FENa）：

钠排泄分数是鉴别肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的敏感指标。计算公式：FENa（%）=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）×100%。肾前性氮质血症FENa ＜ 1，急性肾小管坏死FENa ＞ 2。

4）自由水清除率（CH2O）：

自由水清除率是对肾浓缩稀释功能更为精确的测定，是评价肾髓质功能的良好方法。计算公式：CH2O=V×（1-Uosm/Posm）（注：V尿量 ml/h，Uosm 尿渗透压，Posm血浆渗透压）。正常值为-30，负值越大，肾功能越好。

2.血液中激素测定

（1）皮质醇与促肾上腺皮质激素（ACTH）：

血浆皮质醇浓度有明显的昼夜节律变化，晨6～8时最高，晚10时至凌晨2时最低。正常人血浆皮质醇为10～25μg/dl（上午8：00），2～5μg/dl（晚上12：00）。肾上腺皮质功能减退者血浆皮质醇浓度减低，且对ACTH兴奋无反应。库欣综合征、异位产生ACTH肿瘤者皮质醇浓度升高，且昼夜分泌节律消失。唾液皮质醇：血浆中游离的皮质醇在血液与唾液中迅速平衡，两者具有很强的相关性，因此，唾液皮质醇可作为反映同一时间内具有生物活性的血清游离皮质醇的方法，其优点是简单、方便、准确、成本-效益比高。受检者禁饮禁食15～20分钟，清水漱口后，静息，弃去第一口唾液，将唾液收集器中的棉棒置于舌下，待唾液自然流入，防止混入水、血和痰，只需5分钟，即可收集3～5ml唾液进行检查。正常深夜唾液皮质醇 ＜ 145ng/dl。

（2）醛固酮与肾素、血管紧张素：

正常人血浆醛固酮为（8.37±2.9）ng/dl（上午8：00卧位基础值）及（13.64±7.51）ng/dl（上午10：00立位刺激值）。原发性醛固酮增多症醛固酮含量超过正常值的2.8～4.2倍，肾素活性降低，血浆醛固酮/肾素活性比值 ≥ 40提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性；继发性醛固酮增多症血浆醛固酮增高，肾素活性、血管紧张素Ⅱ含量也增加4倍以上。

（3）儿茶酚胺：

包括去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）和多巴胺（DA）三种。正常参考值NE为0.7～2.4nmol/L，E ＜ 0.27nmol/L，DA ＜ 0.19nmol/L。无论在生理还是病理情况下波动均较大，嗜铬细胞瘤一般分泌大量的去甲肾上腺素和少量的肾上腺素，血浆水平仅仅反映肿瘤的瞬间释放状态。

（4）睾酮：

睾酮是人体内主要的雄激素，其分泌存在昼夜节律，夜间（20～22时）分泌最少，早晨（6～8时）分泌最多，但波动幅度较小。正常人血清睾酮，男（570±156）ng/ml，女（59±22）ng/ml。继发性或原发性睾丸功能减退时睾丸水平减低。前列腺癌行内分泌治疗时，睾酮应达去势水平（＜ 50ng/dl）。

3.肿瘤标志物检查

理想的肿瘤标志物（瘤标）应满足以下要求：①特异性较高；②敏感性较高；③方法简便、重复性好，成本-效益比相宜。目前尚无全部符合上述标准的肿瘤标志物。

（1）前列腺癌肿瘤标志物：

前列腺癌的肿瘤标志物中最重要的是前列腺特异性抗原（PSA），目前在前列腺癌的诊断、分期以及检测和随访中均广泛应用。

1）前列腺特异性抗原（PSA）：

PSA检查应在前列腺按摩后1周，膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，射精24小时后，前列腺穿刺1个月后进行，尿潴留、急性前列腺炎等也可使PSA升高。血清PSA正常值为0～4ng/ml，如PSA ＞ 10ng/ml应高度怀疑前列腺癌。此外，PSA密度（PSAD）及游离PSA（fPSA）与总PSA（tPSA）的比值也有助于鉴别良性前列腺增生和前列腺癌。

2）前列腺癌基因3（PCA3）：

PCA3是目前已知前列腺癌最具特异性的标志物之一，有助于解决PSA诊断前列腺癌特异性不足的问题，减少不必要的前列腺穿刺活检。但因认识时间尚短，许多问题仍未解决，使其在临床的应用有待进一步研究和评估。

（2）睾丸肿瘤的肿瘤标志物：

主要包括甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（hCG）及乳酸脱氢酶（LDH）等，用于术前评估、根治术后1～2周以及术后随访中，观察治疗效果及有无复发等。AFP在进展的非精原细胞瘤患者中阳性率达80%～90%。hCG在绒毛膜上皮癌患者血中阳性率100%，非精原细胞瘤阳性率66.6%～90.0%，精原细胞瘤阳性率7.6%～10.0%。LDH是一种特异性不高的血清肿瘤标志物，与肿瘤体积有关，在80%进展性睾丸肿瘤中升高，主要用于转移性睾丸肿瘤患者的检查。

三、精液检查

精液检查用于分析不育的原因或观察输精管结扎后的效果。通常用手淫法取精或性交时将精液射入干燥的玻璃瓶内，应立即送检，最好不超过1小时。检查前要求1周内停止排精。内容包括精液量、颜色、稠度、酸碱度、活动力、计数及形态等。

WHO《人类精液检查与处理实验室手册》（第5版）正常值范围：精液量 ≥ 1.5ml；pH ≥ 7.2；精子浓度 ≥ 15×106/ml；精子总数 ≥ 39×106/1次射精；精子前向运动百分率 ≥ 32%；正常形态率 ≥ 4%；精子存活率 ≥ 58%；白细胞 ＜ 1×106/ml。

四、前列腺液检查

前列腺液是男性精液的主要组成成分之一，该检查主要用于前列腺炎的诊断和治疗。一般采用按摩法采取标本，放置在洁净玻片上，立即送检。检查内容包括颜色、红细胞、白细胞、磷脂酰胆碱小体等，必要时作细菌培养。正常前列腺液呈乳白色，较稀薄，涂片镜检可见多量磷脂酰胆碱小体，白细胞 ＜ 10个/高倍视野。

五、尿道分泌物检查

尿道分泌物可用消毒棉签采取，立即做直接涂片及细菌培养检查。此外，还可通过DNA探针进行衣原体、支原体、淋病奈瑟菌等病原体DNA定性检查。尿道分泌物有脓性、血性及黏液性，可因非特异性尿道炎、淋病性尿道炎、滴虫性尿道炎等引起。

注：各实验室正常值标准可能有异，文中所列正常值仅供参考。

（黄翔）