第四节　泌尿系统及男性生殖系统疾病的影像学检查

一、普通X线检查

1.泌尿系统平片

泌尿系统平片（kidney ureter bladder，KUB），又称腹部X线片、KUB平片，常用于泌尿系统结石的定位，但无法检测X线阴性结石。摄片时采用仰卧前后位片，范围上界包括两侧肾上腺区域，下达耻骨联合（图1-4-1）。

2.静脉尿路造影

静脉尿路造影（intravenous urography，IVU），又称排泄性尿路造影（excretory urography），或静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）。系经静脉注射含碘对比剂后，通过肾脏浓缩、排泄后显影，间接显示含对比剂的尿液充盈的肾盏、肾盂、输尿管和膀胱的内壁和腔内形态，也可了解双肾的排泄功能（图1-4-2）。虽然该检查近年来因CT及CT尿路造影（CT urography，CTU）的广泛应用有被取代的趋势，但其优势在于简便、易行，辐射少，价格低廉，仍有一定的应用价值。

虽无通用的检查方案，但常用方案如下：

（1）常规肠道准备，检查前须排空膀胱，膀胱内如有导管须夹闭。

（2）注射碘对比剂之前，拍摄仰卧位KUB平片，随后腹部加压。

（3）静脉注射碘对比剂，注射后5～10分钟、15～20分钟各摄片一次，30分钟左右去除腹部加压后摄片一次。肾积水患者尿路显影不满意时，可适度延长时间摄片。

3.逆行尿路造影

又称逆行肾盂造影。检查方法为经膀胱将导管插入肾盂内，造影前拍摄平片一张；随后注射浓度为15%～45%不等的水溶性碘对比剂，透视下观察并适时摄片。一般单侧对比剂用量不宜超过10ml，注射太多或速度太快易导致对比剂逆流入肾窦或肾小管。此检查为有创检查，患者所受痛苦大，易并发尿路感染，故仅作为备选性检查，适用于无法行静脉尿路造影或多次静脉尿路造影显影不满意者（图1-4-3）。禁忌证：急性下尿路感染、膀胱内大出血、心肺功能严重不全等患者。继发尿道狭窄和输尿管膀胱再植术者，因插管困难，为相对禁忌证。并发症为疼痛、血尿、感染、造影剂逆流、输尿管肾盂穿孔等。

4.经皮肾盂穿刺造影

适用于顺行与逆行尿路造影检查结果不满意时。此检查通常在超声实时引导下将穿刺针经腰背部引入肾盂内，抽出定量尿液，再注入与抽出的尿液等量的水溶性碘对比剂，透视下观察并适时摄片。此外，抽出的尿液还可送至实验室检查（如细胞学、细菌及生化检查）。

5.膀胱造影

分为排泄性与逆行性两种，主要用于诊断膀胱和尿道病变。排泄性膀胱造影为IVU检查静脉对比剂注射后约30分钟，此时膀胱充满对比剂；拍摄全尿路片后，加摄膀胱正位及左右斜位片。逆行性膀胱造影检查前，患者需排空尿液，经导尿管或膀胱造瘘管注入100～200ml含碘对比剂后摄片。水溶性碘对比剂浓度多稀释成20%～30%，避免浓度太高而掩盖一些病变。摄片包括仰卧位、左右斜位片。如需了解膀胱输尿管反流，摄片范围还应包括双肾输尿管。

6.尿道造影

同样分为排泄性与逆行性两种，适用于尿道狭窄的检查评估。排泄性尿道造影是将对比剂直接注入膀胱，也可为IVU检查膀胱对比剂充盈良好后，透视下观察患者排尿，同时摄片，常用斜位片显示全尿道，必要时加摄正侧位片（图1-4-4）。逆行性尿道造影，常用方法为使用Foley导尿管，插入尿道1～2cm，气囊内注入1～2ml水以将气囊固定于尿道舟状窝内，然后缓慢注入30%～60%的水溶性碘对比剂，透视下观察患者排尿并摄片。

二、CT检查

X线计算机体层摄影（computer tomography，CT），通常简称为CT，是目前泌尿系统的主要检查手段。CT的主要适应证：腹部X线片阴性结石、肿块定位定性诊断、创伤、不明原因血尿、术前评估等。

1.CT平扫

扫描范围根据实际情况而定，常用于泌尿系统结石、血肿等评估。

2.CT增强扫描

肾脏增强扫描方案较为复杂，采用多期扫描方案，即皮髓质期（注射对比剂后25～70秒）内、肾实质期（注射对比剂后80秒～3分钟）和排泄期（注射对比剂后3～10分钟）。实质期有利于小病灶的检出，排泄期可了解集合系统有无受累。主要应用于肾脏肿块的定位、定性和鉴别诊断。输尿管、膀胱、肾上腺常采用动脉期、静脉期双期扫描，具体扫描方案因器官而异。

3.CT血管成像（CT angiography，CTA）

基于CT增强扫描，但扫描方案略有不同。将相应动脉期、静脉期或实质期薄层扫描采集的图像，行容积数据后处理三维重建，可获得类似于DSA效果的肾动脉和肾静脉CT图像（图1-4-5）。可评价肾血管狭窄、动脉瘤、动脉夹层、血栓和瘤栓以及动静脉畸形等，了解血管异位起源和走行，明确术前血管路径等。

4.CT尿路成像（CT urography，CTU）

将从肾脏到盆腔范围内的排泄期CT增强扫描薄层图像行三维容积数据重建而获得类似于IVU检查效果的图像（图1-4-6），但比IVU能显示更多病变细节。CTU主要用于尿路肿瘤的诊断和术前分期，对于尿路结石、尿路先天异常和其他原因引起的血尿也有较大的优势，故目前已基本取代IVU等普通X线尿路造影。

5.CT灌注成像（CT perfusion）

是在静脉快速团注碘对比剂时，对感兴趣区（region of interest，ROI）层面进行连续CT扫描，从而获得相应ROI的时间-密度曲线，并利用不同的数学模型，计算出各种灌注参数值，能更有效、精确反映局部组织血流灌注量的改变，可对病变进行诊断或治疗后评价。目前已有较多关于泌尿系统肿瘤、肾脏血供异常等疾病的研究报道。

三、MRI检查

磁共振影像学检查，常简称磁共振成像（MRI），多应用于泌尿系统超声、普通X线检查和CT检查之后，对泌尿系统疾病的诊断与鉴别具有重要的价值。

1.MRI平扫

常规进行横断面T1加权、T2加权成像，必要时可加做冠状面、矢状面和其他任意平面成像。采用脂肪抑制技术有利于含脂肪组织的病变诊断。

2.MRI增强扫描

通常为静脉内注射Gd-DTPA等对比剂后行增强扫描，适应证和CT类似。肾功能不全患者由于对比剂中的钆滞留于肾内有继发肾纤维化的危险，为相对禁忌证。同样地，类似于CTA，对增强扫描的薄层图像容积数据进行后处理重建，可获得MR血管成像（MR angiography，MRA）图像。

3.扩散加权成像（diffusion weight imaging，DWI）

也称弥散加权成像，可反映活体组织器官内的水分子不规则随机运动（即布朗运动）的受限情况，不同组织在DWI图像上信号强度不同。如水分子不受限可自由移动，由于失相位多导致信号降低；反之如水分子运动受限，因失相位少而信号较高，故其对病变的诊断和鉴别诊断非常有价值。基于DWI的ADC图（ADC Map）可量化显示组织的扩散受限程度。

4.MR泌尿系统成像（MRU）

通过重T2加权成像技术，使尿路内液体呈高信号，腔壁及周围背景组织呈低信号，产生类似于IVU的图像（图1-4-7）。MRU主要用于检查尿路梗阻，因无须注射对比剂，故适合于肾功能不全的积水患者检查。

5.灌注加权成像（perfusion weight imaging，PWI）

指静脉注射钆对比剂后，短时间内通过改变组织的磁化率，进而改变磁共振的信号强弱来反映组织的血流动力学改变，评估参数包括组织血流量、血容量、对比剂平均通过时间和对比剂峰值时间等，可以了解组织器官的血流灌注状态和血管生成情况等，有助于泌尿系病变的诊断与评价。

6.磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）

是利用磁共振化学位移（chemical shift）现象来测定组成物质的分子成分的一种检测方法，亦是目前唯一可测得活体组织代谢物的化学成分和含量的无创影像学检查方法。当前常用的是氢质子（1H）波谱技术。由于1H在不同化合物中的磁共振频率存在差异，因此它们在MRS的谱线中共振峰的位置也就有所不同，据此可判断化合物的性质；此外，共振峰的峰高和面积反映了化合物的浓度，因此MRS还能提供能量代谢、代谢动力学、化合物分子结构和构象、局部pH与温度、生化代谢途径等信息。目前已有MRS在肾功能损伤、肾移植术后评价、肾脏肿瘤、前列腺肿瘤等多方面的研究。

四、介入放射学

放射学，通常包括诊断放射学（diagnostic radiology）与介入放射学（interventional radiology）。前述的普通X线检查、CT、MRI三大类检查均属于诊断放射学范畴，也常称为放射诊断学。而介入放射学，由Margulis于1967年首次提出，是20世纪70年代后期迅速发展起来的一门新兴的交叉学科。它是在各医学影像设备（包括X线、超声、CT、MRI等）的引导下，通过经皮穿刺或人体原有孔道，将特制的导管、导丝等器材引至病变部位，进行诊断、治疗或组织、体液采集。

介入放射学最常用的设备是X线数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）机器，可行选择性血管造影与治疗、经皮穿刺活检与引流等。主要用于泌尿系出血、血管狭窄、肿瘤等疾病的诊治（图1-4-8）。

五、常见疾病的放射影像学诊断

（一）泌尿系统结石

泌尿系统结石的成分不同，含钙量也不同，大部分结石可由X线片显示，称为阳性结石（图1-4-9A～D）；少数结石难以在平片上发现，称为阴性结石。输尿管结石可因蠕动而位置变动，因此术前当日常规KUB平片评估结石位置较为重要。

CT：即使是普通X线阴性结石，CT也通常呈高密度，易于显示。能谱CT还可根据不同单能量上结石的X线吸收率判断结石成分，有利于指导临床治疗方案的选择（图1-4-9E，F）。

（二）肾脏实性肿块

1.血管平滑肌脂肪瘤

是最常见的肾脏良性肿瘤，由不同比例的血管、平滑肌和脂肪组织构成。单发者多见，多发者多合并结节性硬化，常为双侧，体积较大，可见于任何年龄。

在CT图像上，通过CT值测量到肿块内的脂肪组织，多可明确诊断。典型者表现为肾脏实质性肿块内含CT值-20Hu以下的脂肪性低密度影（图1-4-10A）。但少数肿瘤内脂肪组织很少或不含脂肪组织，此时CT表现不典型，易误诊为肾癌（图1-4-10B）。

MRI表现取决于肿瘤各种成分的差别，T1加权像和T2加权像均呈混杂信号，应用脂肪抑制技术后，脂肪性高信号或中高信号灶转变为低信号，可助明确诊断（图1-4-10C、D）。

2.肾细胞癌

肾细胞癌起源于肾小管，常见的危险因素包括抽烟、获得性囊性肾疾病、von Hippel Lindau（VHL）综合征、结节性硬化等。

CT：约25%的病例可发现钙化，呈点状、不定型和线状。不同亚型的肿瘤增强表现有差异，如肾透明细胞癌表现为皮髓质期明显且不均一的强化，实质期和排泄期因肿块强化程度减低肾实质显著强化而呈相对低密度（图1-4-11A～C）；乳头状肾细胞癌多为均匀的轻度强化，明显低于周围肾实质（图1-4-11D，E）；肾嫌色细胞癌多呈中度强化，内偶见瘢痕状结构（图1-4-11F，G）；集合管癌（图1-4-11H，I）表现为中心位于髓质的肿块，浸润性生长，边界不清，强化程度多较轻微。但需要指出的是，不同肾细胞癌亚型的影像学表现存在重叠，有时难以鉴别。部分肾癌可为部分或大部囊变（图1-4-11J）。肾静脉癌栓表现为血管管径增粗，腔内低密度充盈缺损，癌栓因有血供而可强化，有助于鉴别血栓（图1-4-11K）。CT还有助于肿瘤犯脂肪囊、肾周筋膜、周围其他脏器以及转移灶的评估。

MRI：一般用于CT无法明确诊断时。T1WI多呈等或低信号，T2WI肾细胞癌常表现为不同程度高信号，信号的高低依赖于病灶囊性或坏死部分的大小（图1-4-11L，M）。肾癌周围常可见假包膜，是由肿瘤压迫周围肾实质形成，为变性和纤维化的肾组织，是影像鉴别诊断的重要线索，常见的血管平滑肌脂肪瘤（包括乏脂类型）通常无假包膜（图1-4-11N）。T2WI序列是识别假包膜的重要序列，表现为肿瘤周边连续或断续的线状低信号，与周围T2高信号的肾组织容易分辨；CT检测敏感性低于磁共振T2WI序列。

3.肾假性肿瘤

是指肾脏形态的生理学变异，可形成肿块样表现，常见有肾柱肥大、永存性肾胚胎分叶。CT、MRI增强扫描非常有助于鉴别超声发现的假性肿块。

（三）肾脏囊性病变

1.单纯性肾囊肿

是最为常见的肾脏囊性疾病，主要发生于成人，偶可合并感染、出血。CT平扫为圆形或椭圆形均匀水样密度灶，CT值多介于-10～10Hu之间；MRI平扫T1WI低信号、T2WI高信号。当囊肿内合并出血或蛋白样物质积聚时，囊肿CT密度增高并可超过周围肾实质，称为高密度囊肿。增强扫描无强化，是囊肿区别于肿瘤的重要特征，尤其是对于高密度囊肿，须仔细对比平扫与增强扫描，确定有无强化，以尽量避免误诊、漏诊。

2.肾窦囊肿

通常可分为肾盂旁囊肿与肾盂周围囊肿。肾盂旁囊肿是肾实质囊肿疝入肾窦形成，为尿囊肿，通常单发，散在分布。肾盂周围囊肿多为淋巴管来源，通常多发，并弥漫分布于集合系统周围，又称肾窦多囊病，极易误诊为肾积水，结合多种检查尤其是CTU、IVU等手段有助于鉴别，以避免不必要的治疗（图1-4-12）。

肾窦囊肿还须与肾盂/肾盏憩室鉴别。肾盂/肾盏憩室，也常称为肾盂源性囊肿，是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊腔，经狭窄的通道与肾盂或肾盏相通，憩室无分泌功能，但尿液可反流入憩室内；有时腔内合并结石，称为肾钙乳症。临床上如果将此憩室误诊为肾盂旁囊肿而进行囊肿开窗等治疗，将极易导致尿瘘，因此明确诊断非常重要。影像学上，CTU排泄期如发现对比剂进入囊内，可明确诊断；但对比剂如未进入囊内，此时诊断困难，可行逆行尿路检查，在较高的对比剂注射压力下，部分憩室内可有对比剂充盈。

3.其他囊性病变

部分肾脏肿瘤可表现为纯囊性或囊实性，如肾细胞癌囊变、低度恶性潜能囊性肾肿瘤、混合型上皮与间质肿瘤家族等。此时影像学定性诊断较为困难，Bosniak分级系统是最常用于肾囊性病变危险度评估的手段。该系统基于CT表现（图1-4-13），具体分级标准如表1-4-1。

（四）尿路上皮癌

为肾盏、肾盂、输尿管、膀胱恶性肿瘤最常见的组织学类型，除部位不同，影像表现有诸多相似之处，在此一并概述。

顺行或逆行尿路造影：可见肾盂、肾盏、输尿管或膀胱内单发/多发充盈缺损，表面不规则或呈分叶状改变；可伴发肾、输尿管积水，IVU肾脏可显影延迟、浅淡甚至不显影。

CT：由于肾盂肾盏等尿路上皮肿瘤具有沿尿路播散的特性，可为多发，检查中需重视排泄期扫描，范围应包括双肾、输尿管和膀胱，仔细观察薄层图像。肿瘤表现结节状软组织，少部分肿瘤可见点片状钙化，增强后有不同程度强化。较大的肿块可呈团块状、分叶状或不规则形，并有坏死，边界不清，局部或弥漫累及周围组织、器官（图1-4-14）。

MRI：T1加权像上，肿瘤表现为较正常肾实质等或略低信号，T2加权像为等或略高信号，DWI为高信号。MRU图像上可见梗阻积水和肿瘤的充盈缺损影。MR软组织分辨力高，其判断膀胱癌肌层侵犯优于CT。2018年Valeria Panebianco等基于多参数磁共振（multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI），提出了膀胱影像报告与数据系统（vesical imaging-reporting and data system，VI-RADS），用于膀胱癌的MRI规范化报告与肿瘤肌层侵犯程度的客观化评价。

（五）肾结核

CT：可明确肾病变范围和肾外蔓延，平扫显示肾体积缩小，实质破坏、变薄，伴有钙化，增强可显示局部肾实质灌注减低，肾盂、输尿管增厚。干酪空洞呈低密度腔，壁可见不规则钙斑，邻近肾盏不同程度变形（图1-4-15，A～C）。晚期显示为肾自截，表现为全肾广泛钙化，有英文文献称之为油灰肾（putty kidney）。

（六）肾损伤

影像学检查十分重要，有助于确定损伤部位及损伤程度，其中CT增强扫描是最为重要的检查方法。

在CT图像上，表现为肾外形肿大，轮廓中断或模糊不清，实质见裂隙、缺损和碎裂和高密度血肿。肾周包膜下血肿可呈环形，如合并尿外渗，血肿、尿液和水肿混合，可表现为高低不一的混杂密度影。增强后，含碘对比剂可随尿液外渗至肾周围间隙。

DSA：造影动脉期可显示局部动脉分支边缘不规则，假性动脉瘤、对比剂外溢或动静脉瘘形成，实质期显示肾局部边缘不连，局部缺损。明确出血点后，可经导管释放栓塞材料止血（图1-4-8）。

（七）前列腺疾病

MRI可行多参数、多层面成像，显示前列腺各区结构清晰，具有重要的诊断价值。

良性前列腺增生症（BPH）通常发生于前列腺的移行带和尿道周围的腺体组织。在MRI上，T1WI表现为前列腺体积增大，各区分界欠清；T2WI显示移行带增生结节信号混杂，可为高信号或等低信号，T2WI呈高信号的外周带受压变薄（图1-4-16）。

前列腺癌（PCa）常发生于外周带，MRI表现为T2加权像上高信号的外周带内见低信号结节，DWI呈明显高信号，ADC图为明显低信号，增强扫描表现为早期强化或与正常前列腺组织同期强化（图1-4-17）。此外，MRI还能评估肿瘤侵犯包膜、周围神经静脉丛及脂肪组织、精囊及其他器官，具有重要的诊断价值。

然而，部分PCa癌灶位于移行带，此时与良性前列腺增生结节常难以鉴别；对于诊断移行带PCa，T2WI序列最为重要，表现为移行带内边界模糊、均匀低信号的病灶，有别于边界清晰的良性增生结节。

临床工作中对于判断外周带、移行带病灶性质常有分歧，前列腺影像数据与报告系统（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS）对此提供了较为客观的分级诊断依据，有助于治疗方案的制订，目前已更新至第二版，其与第一版最大的区别在于删除了第一版中MRS的相关内容。

（八）肾上腺常见肿瘤

1.皮质腺瘤

约80%腺瘤细胞内富含脂质，导致CT平扫显示瘤体CT值低于10Hu，此时易于诊断，但须鉴别是否为脂肪组织（脂肪组织常见于髓样脂肪瘤，见后述）。MRI化学移位成像，即正反相位成像，能更加敏感、清晰地显示胞内脂质，表现为反相位序列瘤体信号明显降低，诊断价值更大（图1-4-18）。此外，增强扫描肿瘤的清除率有助于皮质腺瘤与其他肿瘤的鉴别；通常皮质腺瘤的对比剂清除率高于其他肾上腺肿瘤，类似于“快进快出”表现。

2.髓样脂肪瘤

简称髓脂瘤，CT扫描如发现肉眼可辨的脂肪组织（多低于-20Hu），则可明确诊断（图1-4-19）。偶见此区的后腹膜脂肪肉瘤，须仔细鉴别。另外，因肾上腺毗邻肾脏，还需与肾脏血管平滑肌脂肪瘤鉴别，CT多平面重建、MRI多参数扫描有助于甄别肿瘤起源，进而明确诊断。

3.嗜铬细胞瘤

典型的影像学表现为瘤体密度或信号不均匀，多见坏死、囊变，增强扫描后明显不均匀强化（图1-4-20）。嗜铬细胞瘤又曾称为10%肿瘤，是指10%位于肾上腺外、10%恶性、10%双侧、10%为家族性或综合征相关，虽然现在统计数据已有变化，但双侧、多发的发生率据报道达15%以上。因此，术前影像学除明确肿瘤性质外，还需要重点关注后纵隔、后腹膜甚至膀胱等其他区域有无瘤体并存，有无恶性变肿瘤表现。

（谢立平）