第三章　儿童耳鼻咽喉头颈外科手术麻醉与围手术期护理

第一节　儿童耳鼻喉科手术的麻醉特点

由于麻醉和外科医师使用同一气道、病变本身引起的通气困难或不同程度喉阻塞以及儿童特殊的生理特征，使手术麻醉风险更大。麻醉诱导和气道管理具有一定的特殊性：①麻醉医师必须在维持气道安全的同时，提供清晰的手术视野和外科操作的理想条件。②儿童呼吸道的解剖特点与成人有明显差异：头颅大、颈部短、会厌软骨较大、腺体分泌旺盛，尤其是婴幼儿，呼吸肌薄弱，舌体易后坠，易致上呼吸道阻塞。③手术均需在头面部施行，麻醉医师远离气道，增加了呼吸管理的难度。术中应密切监测血氧饱和度（SpO₂）、呼吸末二氧化碳（PetCO₂）和气道压等，及时发现可能的气管导管移位、扭曲、滑脱及接口脱落等异常情况，一旦发现应立即处理。如果气管插管的病人突然出现SpO₂下降，应考虑以下四种可能（DOPE）：气管导管移位（displacement of tube）；导管阻塞（obstruction of tube）；气胸（pneumothorax）；仪器设备故障（equipment failure）。④困难气道发生率高：异物、肿瘤、先天性解剖异常、感染、水肿和损伤等均可影响气道通畅，甚至恶化为困难气道。比如，喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门，多次复发及反复手术可造成局部解剖改变，增加了气管插管的难度。⑤由于手术野在气道入口处，异物、分泌物和血液有误入气道的危险，因此需保证气道密闭性，尽量使用有气囊的导管。

理想的耳鼻咽喉科手术麻醉应满足以下要求：①提供合适的氧供和二氧化碳的清除，保障患儿通气安全；②术中需维持足够的麻醉深度，保持声带固定不动，避免呛咳；③提供清晰、静止的视野，减少手术术野暴露的干扰；④麻醉后快速苏醒。麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换量是此类手术麻醉处理的关键。

除一般术前准备指标外，是否存在上呼吸道感染是儿童全麻术前评估的一个重要问题。当儿童患有上呼吸道感染时，各种肺功能指标都会受到影响，黏膜纤毛的清除能力降低，气道对各种刺激的反应性增加，这种异常可以持续4~6周。处理原则为：如有发热（> 38.5℃）、咳嗽伴脓痰、精神萎靡、肺部听诊有喘鸣音或血氧饱和度低于96%等现象，手术应该推迟4周；如只是流清涕，则不会明显增加术中及术后的并发症，可以如期手术。