第五节　结直肠癌的分期

结直肠癌的分期这一问题是比较专业的，大家也不一定都要搞得很清楚。了解一下的好处是和医生沟通的时候容易理解医学术语。

前面说过，结直肠癌发生于结直肠肠壁的“黏膜层细胞”。初期一般不会有任何症状，如果没有查体发现，癌细胞会依次生长侵犯黏膜下层、肌层。穿透肌层后对于结肠可以侵犯浆膜层，穿透浆膜层就有可能侵犯结肠周围的组织和器官；对于中下段直肠没有浆膜层的部位，则超过肌层后就可以侵犯盆腔里面直肠周围的组织和器官，这种情况叫“局部侵犯”。

同时，癌细胞一旦达到黏膜下层，就有可能侵犯小静脉，进入人体的静脉血流系统，到达肝脏、肺脏等远处器官，停留并生长起来，这叫“远处转移”。癌细胞也可以随着黏膜下层的淋巴管到达结直肠周围的淋巴结，这叫“淋巴结转移”，进而随着淋巴系统到达静脉血流系统，最终导致远处转移。所以，医学上用局部肿瘤侵犯深度、淋巴结转移情况和有无远处转移来对结直肠癌分期（实际所有癌症都是依此分期的，只是T分期在肺癌、乳腺癌、肝癌等一般用癌肿直径）。

T（tumor）：癌肿在结直肠上的侵犯深度；

N（node）：结直肠周围的淋巴结中有没有癌细胞转移，以及淋巴结转移的个数；

M（metastasis）：结直肠以外的组织和器官有没有影像上的转移灶。

下面逐一介绍。

癌肿在结直肠壁上的侵犯深度（T分期）：一共分四期，也可以加上“Tis期”（非常少见）成为五期（图1-8）。

Tis期：仅在结直肠的黏膜层有癌细胞。这种癌也称为“原位癌”，由于黏膜层没有血管和淋巴管，癌细胞没有和血管、淋巴管接触，理论上不会发生转移。如果能完整将癌细胞切除，治愈率可达100%。

T1期：结直肠癌细胞向深生长，侵犯黏膜下层，但是没有到达结直肠壁的肌层。这种情况甚至不需要切除整段肠管。如果癌肿不大，只需要对癌肿进行局部切除，切除局部的肠壁肌层，就可以达到基本治愈的目的。在直肠的中、下段这种切除可以通过肛门，比较好执行，但是对于结肠就要靠肠镜了，有一定难度。如果没有淋巴结和远处转移，这种程度一般叫作结直肠癌的“Ⅰ期”（图1-9）。

T2期：结直肠癌细胞向深生长，侵犯肠壁肌层，甚至深入肠壁肌层，但是没有穿透肠壁肌层（图1-10）。

T3期：癌细胞穿透肌层，在结肠是侵犯浆膜下层，在直肠是侵犯括约肌间隙并距肛提肌1mm以上（图1-11）。由于直肠不像其他消化道，并没有明确的浆膜层（专业称为“脏层腹膜”），所以壁外侵犯深度指肿瘤超过肌层的延伸部分。美国癌症联合委员会建议根据壁外侵犯深度将T3期分为：T3a＜5mm，T3b是6～10mm， T3c＞10mm；欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南将T3期分为：T3a＜1mm，T3b是1～5mm，T3c是6～15mm，T3d＞15mm。对于结肠癌的T3期，如果没有淋巴结转移，是可以直接手术的。对于直肠癌的T3期就比较麻烦一些，需要影像科和外科医生仔细观察磁共振，判断手术界限与癌肿之间的关系，对于侵犯括约肌间隙较多的情况（T3c），就可能不直接手术，而是需要术前治疗使肿瘤退缩再手术。

T4期：癌细胞侵犯结肠癌浆膜层之外，在直肠癌是侵犯外括约肌和肛提肌，伴或不伴有邻近器官侵犯（其中不伴有邻近器官侵犯的叫T4a，伴有邻近器官侵犯的叫 T4b）（图1-12）。

从上面晦涩难懂的描述可以看出，关键的一个词是“肠壁肌层”（也叫“固有肌层”）。没有穿透肠壁肌层（T2期）就是局部早期，可以手术完整切除；穿透肠壁肌层（T3期）就是局部中期，穿透得不多可以手术，穿透得太多就需要术前治疗了。

说清楚了局部肿瘤分期的问题，再说说淋巴结转移分期的问题， N分为三期：

N0：没有结直肠周期淋巴结转移。

N1：有1～3个结直肠周围淋巴结转移，其中又分为：

N1a：有1个淋巴结转移；

N1b：有2～3个淋巴结转移；

N1c：无区域淋巴结转移，但在结直肠外有肿瘤结节，也就是肠壁外有癌细胞团块存在。

N2：有4个及以上结直肠周围淋巴结转移，又分为：

N2a：有4～6个淋巴结转移；

N2b：有≥7个淋巴结转移。

对于结直肠癌的分期，有淋巴结转移就归为整个疾病分期的“Ⅲ期”。大家其实对淋巴结转移不用过于害怕，因为结直肠系膜（可以理解为结直肠周围的组织）在手术中是要切除的，所以切除范围内有淋巴结转移的危害性，比T4（癌肿侵犯结直肠最外层）对患者的影响要小一些。所以欧洲ESMO指南就将直肠癌的淋巴结转移分为“直肠系膜内淋巴结转移”和“直肠系膜外淋巴结转移”。对于直肠癌，如果有术前磁共振高度怀疑的直肠系膜外淋巴结转移，那么是要在术前高度重视的。按照亚洲（例如日本）治疗的做法，手术要扩大范围，把转移的淋巴结清除；按照欧美治疗的做法，是在术前加上放疗，因为他们认为直肠系膜外淋巴结转移已经是远处转移的表现，必须依靠大范围的放疗杀死癌细胞。哪种方法更好，目前还没有定论。

作者认为，局部淋巴结转移表明癌细胞在这些淋巴结中存在了，那么癌细胞从这些淋巴结转移到更远处淋巴结，以及进入静脉血流系统的可能性就增加了，淋巴结转移越多这种可能性就越大。所以，淋巴结转移可能意味着要重视术后的全身治疗。

最后，再说一下远处转移的分期，这个只分为没有转移和有转移。

M0期：影像学检查无远处转移，也就是远隔部位和器官没有转移肿瘤存在的证据；

M1期：存在一个或多个远隔部位、器官或腹膜的转移。

M1又分为：

M1a：远处转移局限于单个远隔部位或器官，无腹膜转移；

M1b：远处转移分布于两个及以上的远离部位或器官，无腹膜转移；

M1c：有腹膜转移，伴或不伴其他部位或器官转移。

结直肠癌最多见的转移部位是肝脏，其次是肺脏。大家提到转移一定都非常害怕，其实结直肠癌和其他癌不太一样，有些转移到肝脏或肺脏的病灶，经过治疗是可以完全治愈的，具体见本书第六章。

需要强调的一点是，判断M0是依靠影像学检查，而影像学检查只能看见直径超过0.5厘米的肿块，就算今后影像学检查再先进，也不可能看到肝脏、肺脏里的一两个癌细胞（一两个癌细胞小到显微镜都难以发现）。所以，没有远处转移指的是没有临床影像可以看到的远处转移。手术后出现远处转移，有可能是术前就已经转移到远处脏器的癌细胞逐步生长起来了。所以对于不太早期的情况，即便术前影像检查没有肝、肺转移，术后全身治疗依然很重要（图1-13）。

最后，根据单独判断的T分期、N分期和M分期，对于结直肠癌有一个整体的分期，这个分期（特别是依据术后病理显微镜下的分期）是判断疾病早晚、决定术后治疗方案以及预测该患者治愈率的主要依据（表1-1）。