第四节　全科医学以家庭为单位的照顾方式

以家庭为单位的照顾是全科医学的基本原则，也是全科医疗服务的重要特征之一。全科医生在临床诊疗过程中，通常在考虑患者疾病的同时，也会考虑到患者家庭因素对疾病发生、发展和康复的影响，如家庭生活环境、成员之间的关系、经济状况及其对治疗和康复的影响。全科医生在为患者制订治疗、预防和管理方案时，通常也会充分考虑和利用家庭的相关资源为患者的健康问题服务，这是全科医学区别于其他专科的特征之一。全科医生掌握正确的家庭评估方法，视家庭为一个照顾单位，可以有效识别家庭的压力和问题，寻找和利用家庭内外资源，帮助个体和家庭有效地应对健康问题，提高家庭的支持度。

一、家庭的定义、结构和功能

（一）家庭的定义

随着时代的变迁，家庭的定义经历了变化，但人类总是以家庭的形式生存。“家庭”这个名词对人们并不陌生，但对“家庭”做一个确切的定义并非易事。

东西方学者对家庭的定义有一些共同点，包括：①家庭成员属性，要有两人或两人以上；②家庭功能的提供，要共同生活；③家庭成员的居住，要共同居住并分享生活。关于家庭定义主要观点的摘录见表1-4-1。

（二）家庭的结构

家庭的结构（structure of family）包括家庭的外在结构和内在结构，外在结构即家庭的类型，内在结构包括家庭的角色、权力结构、沟通方式和家庭的价值观。

1.家庭的类型

（1）核心家庭（nuclear family）：

由父母及其未婚子女组成的家庭，也包括无子女夫妇家庭，以及养父母与养子女组成的家庭。现代社会中核心家庭已成为主要类型，丁克家庭也属于核心家庭类型。核心家庭具有亲密和脆弱的两重性，温馨的家庭给成员带来幸福，促进学习和工作，并且适应社会的快节奏；但快节奏也带来了离婚率高、留守儿童等家庭问题。从医疗保健的角度考虑，核心家庭的家庭资源较其他家庭类型少，一旦家庭出现情感危机，便会陷于危机而难以解除，最终导致家庭解体。

（2）主干家庭（stem family）：

又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。主干家庭往往有一个权力和活动中心，还有一个次中心存在。决策过程复杂，多种关系和利益交织在一起，在经济负担、生活照顾、精神安慰等方面，家庭成员之间可以相互补偿，在我国是一种主要的家庭形式。

（3）联合家庭（composite family）：

又称复式家庭，是由两对或两对以上同代夫妇及其未婚子女组成的家庭，包括由父母和几对已婚子女及孙子女构成的家庭、两对以上已婚兄弟姐妹组成的家庭，如四世同堂的家庭。这类家庭同时存在一个权力和活动中心及几个次中心，或几个权力和活动中心并存。其结构相对松散且不稳定，难以作出一致的决定。现代社会中，这种家庭类型已少有。

（4）其他类型的家庭：

包括单亲家庭、同居家庭、独身家庭、同性恋家庭、群居体等特殊团体。这些非传统形式的家庭状态，有其特殊的心理、行为及健康问题，家庭医疗应重视客观现实，研究和照顾这些特殊的家庭。

2.家庭的内在结构

（1）家庭角色：

是每个成员在家庭中的特定身份。每一个角色都代表着一套行为和社会标准，由此人们也依其标准和行为模式去衡量和辨认角色。每个人都有几种不同的角色，如可同时身兼母亲、妻子、女儿、护士等。由于角色的变换，产生了角色学习、角色期待、角色认知、角色冲突。

（2）家庭的权力结构：

包括传统权威型、工具权威型、分享权威型、感情权威型四种类型。

1）传统权威型：

由家庭所在的社会文化传统“规定”而形成的权威。如在男性主导社会，父亲通常是一家之主，家庭成员都认可他的权威，而不考虑他的社会地位、职业、收入、健康、能力等。

2）工具权威型：

负责供养家庭、掌握经济大权的人被认为是这种家庭类型的权威人物。

3）分享权威型：

家庭成员分享权力，通过协商作出决定，由个人的能力和兴趣来决定所承担的责任。这是现代社会所推崇的类型。

4）感情权威型：

由家庭感情生活中起决定作用的人担当决策者，其他的家庭成员因对他或她的感情而承认其权威。

家庭权力结构并非固定不变，它有时会随着家庭生活周期阶段的改变、家庭变故、社会价值观的变迁等家庭内外因素的变化而转化为另一种家庭权力结构的形式。家庭权力结构是社区医务人员进行家庭评估，继而采取家庭干预措施的重要参考资料，社区医务人员必须确定家庭中的决策者，与之协商，才能有效地提供建议，实施干预。

（三）家庭的功能

家庭的功能具有多样性、基础性、独立性的特征，并随着社会文化的发展而变化，但其最基本的功能始终是满足家庭成员在生理、心理及社会各个层次的最基本需要，可归纳为以下六个方面：满足感情需要的功能、生殖和性需要的调节功能、抚养和赡养的功能、社会化功能、经济的功能以及赋予成员地位的功能。

二、家庭对健康和疾病的影响

（一）家庭对健康的影响机制

1.直接影响心理和生理的途径

家庭因素如家庭压力或生活事件等，可直接影响个体情绪，导致机体发生病理、生理变化。近来的动物实验和人体试验显示，神经系统能直接影响机体的免疫功能，压力可造成免疫抑制，使疾病增多。介导细胞免疫的、在防御癌症和感染方面起着重要作用的T淋巴细胞，最易受到压力的影响；产生抗体的B淋巴细胞，受压力的影响可能较小。

2.影响行为的途径

家庭影响着个体的健康行为，家庭成员的健康信念往往相互影响，如饮食、锻炼、吸烟、遵医嘱性、就医次数等，这些行为又影响了个体的健康。如居丧者可能会增加饮酒、吸烟、服镇静剂等行为，而酗酒与肝硬化、事故和自杀常相关，这些是居丧期后死亡率升高的部分原因。

（二）家庭对其成员健康和疾病的影响

1.家庭在疾病发生、发展中的影响

家庭遗传因素和母亲孕期各种因素会导致疾病的发生；家庭功能异常导致儿童心身障碍；家庭为疾病传播提供了条件。

2.家庭在疾病治疗、转归中的影响

家庭支持对各种疾病的治疗和康复具有积极作用；和谐的婚姻生活对健康具有保护作用。

3.家庭成员间的健康信念常相互影响

家庭对其成员选择什么样的行为和生活方式（不良嗜好）以及求医遵医行为产生很大的影响。

4.家庭环境对健康的影响

过分拥挤的家庭环境不仅为疾病的传播创造了条件，还使家庭成员间的活动和交往无法保持界限和距离；不仅影响夫妻的心身健康，也影响孩子的健康成长。家庭周围环境也影响家庭成员的健康。

三、家庭生活周期及家庭常见健康问题

家庭生活周期（family life cycle）是指一个家庭从形成到解体的循环运动过程。1977年美国学者Duvall根据家庭功能将家庭生活周期分为8个阶段：新婚期、第一个孩子出生期、学龄前儿童期、学龄儿童期、青少年期、孩子离家创业期、空巢期（父母独处）和退休期。对各阶段的界定和每个阶段可能遇见的主要问题见表1-4-2。

实际上，并非每个家庭都要经历上述八个阶段，家庭可在任何一个阶段开始或结束，如一个人离婚后又再婚。在Duvall提出的家庭生活周期中没有恋爱和丧偶独居这两个阶段，其实这两个阶段对家庭保健也十分重要。

四、家庭评估

家庭评估（family assessment）是完整家庭照顾的重要组成部分，其目的是了解家庭的结构和功能。家庭评估包括客观评估、主观评估、分析评估和工具评估等几种类型。

全科医疗中广泛应用的家庭评估方法有：家庭基本资料、家系图、家庭圈、家庭关怀度指数测评问卷（APGAR问卷）等。

1.家庭基本资料

家庭基本资料包括家庭环境、每位家庭成员的基本情况、家庭经济状况、家庭健康生活方式。

2.家系图

家系图可用来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病、有无家族性遗传、家庭关系及家庭重要事件等。通过家系图，医生能够很快掌握大量的家庭基本资料。家系图是了解家庭客观资料的最佳工具，是家庭档案的重要组成部分，其内容可不断积累和完善，在全科医疗中具有较高的实用价值。全科医生通过家系图一般可获得以下几个方面的资料：家庭人数、家庭的结构类型、家庭生活周期、家庭关系遗传病的患病情况、家庭成员的基本资料等。

3.家庭圈

家庭圈反映患者主观上对家庭的看法以及其家庭关系网络。家庭圈的做法是先让患者画一个大圈，再在大圈内画上若干小圈，大圈代表家庭，小圈代表家庭成员。小圈大小代表在家庭中的地位，地位高的人员画得大一些，地位低的人员画得小一些；圈与圈之间的距离代表家庭人员关系的亲疏，关系好的人员的圈画得紧密些。患者可独自完成，随后，医生向患者提问题或让患者向医生解释图的含义，从而使医生了解患者的家庭情况。图1-4-1中的患者是一位女孩，父亲在家是权力中心，她与父亲的关系比较疏远；母亲听从父亲的意见，母亲与姐姐关系很好，很少关注患者的表现和情感；患者遇到问题或困难时很少请求父母的帮助，但有时会请求姐姐的帮助。

4.家庭关怀度指数测评问卷

即APGAR问卷，是Smilkstein 1978年设计出的检测家庭功能的问卷，是自我报告法中的一种，主要用来测量家庭成员对家庭功能的主观满意度。因为其问题较少，评分容易，所以比较适宜在基层工作中使用。该问卷共分为两部分。

第一部分：测量个人对家庭功能的整体满意度，共5个题目。每个题目代表一项家庭功能，包括适应度（adaptation）、合作度（partnership）、成熟度（growth）、情感度（affection）和亲密度（resolve），简称APGAR问卷（表1-4-3）。

在以上5个问题中，每一道问题都有3个答案可供选择，若选“经常这样”得2分，“有时这样”得1分，“几乎很少”得0分。将5个问题的得分相加，总分7~10分表示家庭功能良好，4~6分表示家庭功能中度障碍，0~3分表示家庭功能严重障碍。另外，通过分析每个问题的得分情况，可以粗略地了解家庭功能障碍的基本原因，即哪一方面的家庭功能出了问题。

第二部分：了解受测者与家庭其他成员间的关系，分为良好、较差、恶劣3种程度。

五、家庭照顾

家庭照顾应考虑到患者的社会、家庭背景，考虑到家庭对患者的疾病和治疗的作用。以家庭为单位的照顾，根据在服务中考虑家庭因素和对家庭干预的水平分为5个层级，分别为对家庭的考虑最少、提供医疗信息和咨询、同情和支持、评估和干预、家庭治疗。

实际上，全科医生在提供以家庭为单位的照顾时，可根据家庭照顾目的和内容的不同，采取一般家庭照顾、家庭访视、家庭咨询、家庭病床等一种或多种形式。

1.一般家庭照顾

家庭照顾是全科医生的工作特点。除了向照顾对象提供常规的医疗咨询和治疗外，全科医生还应对其家庭、家庭成员与其之间的关系进行综合考虑，在整个家庭的范围内提供教育、咨询、治疗和预防服务。

2.家庭访视

家庭访视简称家访，是为了促进和维护个体与家庭成员的健康，在服务对象家中进行的有目的的访视活动，是全科医生开展家庭医疗保健的重要形式。家庭访视有利于促进医疗服务模式的根本转变，有利于新型医患关系的建立，有利于降低医疗费用和提高医疗效率。因此，以家庭访视的形式提供的医疗照顾服务越来越受到关注。

3.家庭咨询

家庭咨询是一种面对面的交往过程，咨询者在这个过程中需要运用自己的交往技巧和相关知识来帮助人们认识问题，做出正确的决定，从而最终有效地解决问题。当家庭处于功能障碍状态时，家庭自身就无法有效地解决家庭问题，会使家庭处于危机中。此时，便需要全科医生提供必要的帮助，这种帮助可以是家庭咨询，也可以是家庭治疗。

4.家庭病床

家庭病床是医疗单位对适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的某些患者，在其家庭就地建立病床，强调以人为中心和以家庭为单位，提供医疗、预防、保健、康复相结合的一种照顾服务。家庭病床服务因具有降低医疗成本、避免医院住院时的交叉感染、弥补专业医疗机构病床相对不足、方便老年人和残疾人等获得连续性医疗服务、缓解看病难及利于患者康复等优点，越来越受到患者和家属的欢迎。

（陈　乐）