第一节　全科医学概述

全科医学是在西方通科医学基础上逐渐发展而来，在北美又称家庭医学（family medicine），是临床医学门类中的一门专业学科。

一、全科医学的定义

全科医学的定义在不同国家和地区有着不同的界定。美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）和美国家庭医学委员会（American Board of Family Medicine，ABFM）将全科医学定义为：全科医学是为个人和家庭提供连续性和综合性卫生保健的医学专科。它是一个整合生物医学、临床医学及行为科学于一体的宽广专业，其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统及各类疾病。我国学者将全科医学的概念定义为：全科医学是一个面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题或疾病。全科医学的主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾、预防与治疗有机地融为一体。全科医学并不是诸多专科的简单合并，而是在各种观念、方法和技术的基础上进行综合，来解决社区常见健康问题和满足群众医疗需求的一门学科。

二、全科医学的知识范畴与学科特点

（一）综合性的临床医学学科

全科医学作为一门综合性的临床医学学科，其服务内容非常宽泛，不仅涉及内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、皮肤等临床各专科的服务内容，还涉及康复医学、预防医学及相关人文社会科学等学科领域的服务内容。与其他临床专科不断向纵深方向发展相比，全科医学的学科知识和技能范围更为宽广，其发展是根据服务对象的卫生保健需求，基于整体的医学观和系统性理论，以健康为中心，发展不同领域的服务专长，长期连续地向患者提供综合性的服务。

（二）定位于基层医疗的医学专科

理想的卫生服务体系包括基层医疗、二级医疗及三级医疗，基层医疗是卫生服务体系的底部，要能在社区层面解决人群的大多数健康问题，是一个国家卫生服务体系高效运行的基础。全科医学学科所对应的全科医疗，是一种以门诊为主体的基层医疗形式，是居民在为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最常使用的医疗保健服务，又称首诊服务（first contact service）。其处理的多为常见的未分化早期健康问题，所利用的是家庭和社区等卫生资源，以低廉的卫生经济学成本维护着多数人的健康，管理各种无法被专科医疗治愈的慢性病及其所导致的功能性问题。研究显示基层医疗能够以安全、简便、经济而有效的手段解决社区居民80%~90%的健康问题，并根据需要将患者及时转诊至二、三级医疗机构或其他机构。全科医疗能使人们在追求健康的同时，提高医疗保健资源利用的成本效益。

（三）秉承整体观和系统论的医学思维

经过几十年的发展与完善，全科医学形成了独特的医学观、方法论以及系统的学科理论，思考和解决人群与个体患者的健康问题，提供全人照顾，填补了生物医学模式下专科医学的不足。在临床上，全科医生收集病史和处理患者的健康问题时，不仅需要考虑患者所患生理疾病的客观需求，还需要非常关注患者的主观需求，如患者的患病感受、对疾病预后的担忧等。在诊疗服务中，全科医学是以生物-心理-社会医学模式为指导，将照顾对象作为整体，对其健康问题实施综合性的全面服务即全人照顾。

（四）注重艺术性和人性化的学科

全科医学的宗旨是在社区为人们解除病痛，提供持续性的健康保护与促进，包括疾病的早期预防和后期康复，直至生命终结。这决定了它与专科医疗服务的根本区别，即前者更关注的是一个整体的人而不仅是疾病。在提供照顾的过程中，全科医学既重视技术水平，又顾及服务对象的感受，并且十分注重将其与服务艺术有机地结合为一个整体。因此，全科医学是一门极具人性化和服务艺术的医学学科，是注重满足患者的需要胜于治疗疾病的学科。

三、全科医学与其他医学学科的关系

（一）全科医学与内科学

内科学是临床各学科的基础，与全科医学有很多交集，但有其特有的知识和技能体系。内科学以还原论、生物医学观作为其理论基础，把人作为生物机体进行解剖分析，致力于寻找每一种疾病特定的病因和病理生理变化，并研究相应的生物学治疗方法。同时，内科学也追求特异性，即在疾病研究的各个领域进行深入的纵向分析研究和部分的横向综合性研究，以寻求特定的解释和处理方式。而全科医学在整合内科学以及其他各临床专科相应的临床知识和技能的基础上，秉承整体医学观，为患者提供整体性的服务，在解决基本躯体生理问题的同时，注重患者的心理需求和社会背景问题。全科医学也重视家庭和社区这些要素的作用，了解服务对象的生活方式、家庭境况及社区环境状况成为其最鲜明的专业特征。

（二）全科医学与社区医学

社区医学是公共卫生和社会医学在20世纪中期深入发展的产物。它以社区为立足点，应用人类学、流行病学、社会医学、统计学等多学科的方法和技术进行社区卫生诊断，以了解社区主要健康问题及其特点、社区卫生保健以及社区资源状况等情况。根据健康问题的特点和社区资源的状况，确定解决这些问题的优先顺序，从而制订社区卫生计划，动员社区力量。通过社区卫生服务，达到在社区水平上防治疾病、促进社区健康的目的。

全科医学与社区医学有着极为密切的联系，二者在群体健康的着眼点和目标上是一致的，即立足于社区，为社区居民的健康服务；除此之外，全科医生在服务过程中也参与解决社区中不同人群的健康问题，并将其与针对个人的医疗实践相结合，是社区医学实施的重要力量。全科医学强调以个体健康为重心，在服务个体患者时还应考虑其家庭、社区因素对健康和疾病的作用；而社区医学则以人群的健康为重心，较少涉及家庭和个人。

（三）全科医学与预防医学

预防医学是以环境-人群-健康为模式，针对人群中疾病的发生、发展规律，运用流行病学、基础医学、临床医学和环境卫生学等学科的理论、知识和技能，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取有效的公共卫生措施，以达到预防疾病或伤害、促进心身健康、延长寿命的目的的科学。预防医学强调对抗疾病的预防措施，包括个人、家庭和社会方面，吸取了流行病学、社会医学、社区医学、卫生统计学的研究成果和方法。

随着疾病谱从以急性传染病为主向以慢性非传染病为主的方向转变，预防医学从针对人群的预防转向个体与群体预防相结合，从生物学预防扩大到生物、心理、行为和社会预防，从单独的预防服务转向预防、治疗、保健、康复一体化的综合性预防，临床医学与预防医学融合发展的趋势越来越明晰。

如前所述，全科医学自觉地将临床医学与预防医学整合，具体体现为全科医生在临床服务过程中，使用临床医学方法提供个体化预防服务，为社区居民提供全生命周期的全人照顾。

（四）全科医学与传统医学

传统医学是在维护健康以及预防、诊断、改善或治疗心身疾病方面使用的，种种以不同文化所特有的无论可解释与否的理论、信仰和经验为基础的知识、技能和实践的总和。在我国，现代医学与传统医学作为两大医学体系并存。中医学、蒙医学、藏医学等是我国传统医学的代表学科，其教育、科研和医疗实践取得了丰硕的成果，其临床医疗服务被人民群众广泛接受，在居民疾病治疗和康复乃至预防保健中起着积极的作用。

全科医学与中国传统医学有许多相似之处：二者具有相同的哲学基础，即唯物辩证的整体论；中医学的辨证施治和全科医学提供的个体化服务都是强调针对个体的具体情况，采用不同的处理方法；二者均强调医患关系的重要性，重视精神活动对健康和疾病的影响，开展以预防为主的服务。由于传统医学在我国有着广泛的群众基础，在发展全科医学时，要将传统医学的精华成分通过循证医学理念辩证性地引入，为社区居民提供全方位综合性的基层保健服务。

四、全科医学发展简史

全科医学的发展起源于西方的通科医疗，从通科医疗的兴盛期，到专科医学的崛起，直至全科医学学科专业的建立和发展，经历了漫长的过程。

（一）国外全科医学发展历史

1.通科医疗阶段（18世纪至19世纪末）　在欧洲，以行医为终身职业的医生直至18世纪初才出现，在此之前，为公众提供疾病治疗服务者被称为治疗者。他们大多凭借自己的经验和手艺行医，而且行医只是副业，他们的正式职业可能是牧师、商人或手艺人。在18世纪初，欧洲仅少数人是经过大学正规训练的医生，他们为少数贵族或富人服务，主要从事类似内科的工作。随着18世纪兴起的由欧洲向北美大陆的“移民”热潮，一些内科医生也迁移到了美洲。由于移民中医生缺乏，无法满足移民的医疗卫生服务需求，在人手紧缺而需求迫切的美洲，为贵族或富人服务的内科医生不得不打破原有的界限，以各种可能的方式服务于求医的患者。因此，在18世纪的美洲诞生了通科医生，18世纪末与19世纪初的欧洲也有类似的进程。医学生毕业后若通过医疗、药物、外科及接生技术的考试，即可获得“通科医生”的开业资格。19世纪初，英国的Lancet杂志第一次把那些接受过一般医学训练而个体开业的行医者称为通科医生（general practitioner），以区别其他治疗者。直到19世纪末，通科医生一直占据了西方医学的主导地位。

2.专科医学发展阶段（19世纪末至20世纪60年代末）　1910年，美国教育家Abraham Flexner对100多所医学院进行调查，发表了医学教育史上著名的《美国和加拿大的医学教育：致卡耐基基金会关于教育改革的报告》。该报告赞扬了约翰斯•霍普金斯大学医学院将临床医疗、教学和科研融为一体的教育改革成功经验，极力主张加强生物医学的教育和研究，提倡把研究、病房教学和会诊制度作为医学教育的基本保证，从而为培养合格的专科医生奠定了基础。具有相当规模的综合性医院遍布各大城市，医院内提供的专科化服务已经成为公众关心的热点，通科医生的人数锐减。在美国，20世纪30年代每600人有1名通科医生，到20世纪60年代每3 000人才有1名通科医生。同时，专科化进程促使医学院校的课程进一步细分，使医学知识得到了前所未有的发展，但也使临床服务变得支离破碎，失去个性化，医疗费用急剧上升，而服务效果却并不理想。

3.全科医学产生及其与专科医学共同发展阶段（20世纪60年代末至今）从20世纪50年代后期开始，人口老龄化进程加快，慢性病、退行性疾病逐渐成为影响民众健康的主要问题，这对以医院为基础的、在生物医学模式基础上建立起来的专科医疗服务是极大的冲击和挑战，于是人们开始呼唤从事基层医疗的通科医生回归。为了保证和提高服务质量，一些国家开始对已经在基层执业的通科医生进行再培训，在医学院校开始建立全科医学系，并开展毕业后的全科医学住院医师培训项目。在西方发达国家，全科医学住院医师培训时间一般为3年左右，有明确的培训目标、课程设置、教学方法。培训完成后，学员通过全科医生专科学会的考试才能取得执业资格。

1969年美国家庭医学委员会（ABFM）成立，并于同年2月被美国医学专业委员会（American Board of Medical Specialties，ABMS）批准成为美国第二十个医学专科，成为全科医学/家庭医学学科确立的里程碑式的标志。1972年，世界家庭医生组织（WONCA）在澳大利亚墨尔本举行的第一届国际会议上正式成立，专科医学与全科医学进入协调发展时代。

为了区别于18世纪的通科医疗，在20世纪60年代复兴的全科医学重新定义了学科基础、学科内涵、培训要求和服务能力。在北美（美国、加拿大）将毕业后经过2~4年全科医学住院医师培训的全科医生改称“家庭医生（family physician）”，全科医疗改称“家庭医疗（family practice）”，全科医学改称“家庭医学（family medicine）”。除北美外，在以色列也将这样训练有素的医生称为家庭医生，在英国和英联邦国家仍沿用“general practitioner”一词，在中文译作全科医生，以示区别。我国香港特别行政区在1997年回归后将全科医学改称家庭医学，澳门特别行政区则保留了全科医学的称谓，内地则采用了全科医学的称谓。

（二）全科医学在中国大陆/内地的引进和发展

1.全科医学的引进

全科医学的概念在20世纪80年代后期被引入中国大陆/内地。在1986年和1988年，中华医学会分别派代表参加WONCA年会及亚太地区会议，并邀请当时的WONCA主席和李仲贤医生（1992—1995年间担任主席）访问北京。第一届国际全科医学学术会议于1989年11月在北京召开，同年，首都医科大学成立了中国大陆/内地首家全科医学培训中心，开始在大陆/内地传播全科医学，启动了全科医学培训工作。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。1994年，上海医科大学附属中山医院（现称复旦大学附属中山医院）成立全科医学科。1995年8月10日中华医学会全科医学分会正式成为WONCA成员。

2.全科医学的发展

1997年1月，中共中央、国务院印发《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出要“加快发展全科医学，培养全科医生”，这一政策的出台，为我国全科医学的快速发展创造了前所未有的机遇。1999年12月，卫生部召开了“全国全科医学教育工作会议”。2000年，卫生部印发《关于发展全科医学教育的意见》，提出了我国全科医学教育的发展目标，全科医生的培养开始进入规范化发展阶段。2006年2月，国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，意见中明确指出教育部门负责全科医学和社区护理学科教育。同年6月，人事部、卫生部、教育部、财政部和国家中医药管理局联合颁布了《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》，要求有条件的医学院校开设全科医学课程，有条件的医学院校要成立全科医学/家庭医学系，将该类学科纳入学校重点建设学科整体规划之中等。2011年7月，国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》，从国家层面对我国全科医学人才队伍建设做了顶层设计和规划，对全科医学学科建设尤其是全科医生队伍建设起到了极大的推进作用。至此，适宜全科医学学科发展的政策环境已经形成。2018年1月，国务院办公厅印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中进一步指出，到2020年，适应全科医学人才发展的激励机制基本健全，全科医生职业吸引力显著提高，到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生，全科医生队伍基本满足健康中国建设需求。

政府颁布的一系列配套文件极大地改善了全科医学发展的政策环境，为全科医学学科建设和全科医生队伍发展从政策上铺平了道路。至此，我国全科医学学科进入全面持续建设时期，包括医学本科生全科医学教育、全科医学研究生教育、全科医学住院医师规范化培训、助理全科医生培训、全科医生岗位培训及转岗培训、全科医生继续医学教育等项目在各省广泛开展。截至2021年，我国培训合格的全科医生约为43.49万人，每万人口拥有全科医生3.08人，全科医疗服务正朝着更加规范和高质量的方向发展。

五、我国全科医学教育发展现状

随着全科医学学科的不断发展，我国目前已经建立起较为完善的全科医学教育体系。

（一）医学本科生的全科医学教育

在医学生本科阶段开展全科医学教育是世界各国医学教育的通行做法。开展全科医学院校教育能够更好地增进医学生对全科医学的理解，增加他们今后选择全科医学作为就业方向或者参加全科医学住院医师规范化培训的可能性，这对于稳定全科医生数量、保证全科医生质量具有重要意义。我国医学本科生的全科医学教育经历了从无到有、从单纯理论课教学到理论教学与社区实践相结合的发展过程。2009年，我国开设临床医学专业的高等医学院校共有128所，其中59所（占46.1%）开设了全科医学课程。2019年12月，教育部医学人文素养与全科医学教学指导委员会对全国全科医学教育教学进行调查，结果显示，截至2019年底，我国开设临床医学专业的高等医学院校有192所，调查的175所院校里有143所（占81.7%）在本科生中开设了全科医学课程，有65所院校（占37.1%）在本科生临床实习中安排了社区实习。

（二）全科医学住院医师规范化培训

全科医学住院医师规范化培训是全科医学教育的核心，是培养合格全科医生的主要途径。2000年，卫生部印发了《关于发展全科医学教育的意见》，同年我国开始在北京、上海、浙江等地进行了全科医生规范化培训试点。2011年7月，国务院印发的《关于建立全科医生制度的指导意见》中明确了全科医生培养为“5＋3”模式，即前5年是临床医学（含中医学）本科教育，后3年是全科医生规范化培训，在过渡期内，3年的全科医生规范化培训途径可以采取“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式。2012年，卫生部和教育部共同颁布实施《全科医生规范化培养标准（试行）》（2014年改称全科专业住院医师规范化培训）。2019年11月，中国医师协会发布《全科专业住院医师规范化培训内容与标准（2019年修订版）》，相关培训标准的颁布与实施推动了我国全科住院医师规范化培训的发展。截至2020年底，我国有689家全科医学住院医师规范化培训临床基地，1 300余家基层实践基地。

（三）全科医学研究生教育

目前，一些医学院校已经相继建立了全科医学院、系、教研室等。复旦大学上海医学院于2004年正式建立全科医学硕士点，首都医科大学于2005年在国家批准的临床医学一级博士学位授权学科范围内自主设置了全科医学硕士和博士学位授权学科，开始招收全科医学博士（学术型）、硕士研究生。从2012年起，新招收的临床医学专业学位研究生（全科方向）按照全科医生规范化培训的要求进行培养，即全科专业硕士研究生与全科医生规范化培训并轨。2020年9月，国务院办公厅印发的《关于加快医学教育创新发展的指导意见》指出，要加大全科医学人才培养力度，从2021年起开展临床医学（全科医学）博士专业学位研究生的招生培养工作。目前，多所院校已经开始全科医学专业博士学位研究生的培养。

（四）全科医生岗位培训及转岗培训

2000年，卫生部印发了《关于发展全科医学教育的意见》，制定了《全科医师岗位培训大纲》，同年，全国范围内开始进行全科医生岗位培训，计划在2010年将社区医生全部轮训一遍。2010年，国家发展改革委、卫生部、中央编办、教育部、财政部、人力资源社会保障部联合印发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》提出，对在职人员进行规范化培训与转岗培训，以解决全科医学人才迫切需求和规范化培训周期较长之间的矛盾。2010年，卫生部办公厅印发了《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲（试行）》。2018年1月，国务院办公厅印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中明确提出，要扩大全科医生转岗培训实施范围，鼓励二级及以上医院有关专科医师参加全科医生转岗培训，对培训合格者，在原注册执业范围基础上增加全科医学专业执业范围，允许其在培训基地和基层医疗卫生机构提供全科医疗服务。2019年，国家卫生健康委组织制定了《全科医生转岗培训大纲（2019年修订版）》。截至2021年底，我国培训合格的全科医生已达43.5万人，其中近50%为通过转岗培训者，全科医生转岗培训是加快壮大全科医生队伍的重大举措。

（五）助理全科医生培训

2011年7月，国务院印发的《关于建立全科医生制度的指导意见》提出，对到经济欠发达的农村地区工作的3年制医学专科毕业生，可在国家认定的培养基地参加2年临床技能和公共卫生培训，培训合格并取得执业助理医师资格后，注册为助理全科医生，即“3＋2”模式。2012年，北京、上海、浙江等地启动了助理全科医生培训。2016年，国家启动了以经济欠发达的农村地区乡镇卫生院为重点的“3＋2”助理全科医生培训项目，目前助理全科医生成为农村地区全科医生的主要来源。

（六）全科医生继续医学教育

全科医生继续医学教育可使全科医生在执业期间不断接受新理论、新知识、新技术和新方法，以保持其专业水平的先进性和服务的高水平。目前，全科医学已经具备不同级别的继续教育项目，但是在全科医学继续教育项目中，全科医学内容特点不突出、不系统，开展形式单一，导致出现参与者的学习积极性不高、培训效果欠佳等问题。因此，需要建立以需求为导向的继续医学教育开展方式，进一步打造优秀的全科医学师资队伍，提高继续医学教育的效果和质量。

（杜　娟）