第二节　全科医生的服务模式和工作方法

全科医生（general practitioner，GP）身兼数种角色，是临床医生，同时也是健康监护人、咨询者、教育者、卫生服务协调者、医疗保健与保险体系“守门人”、社区健康的组织者与监测者等。全科医生应该具备特殊的专业能力与素质，经过严格的专业训练后，能为就诊对象提供可及性基本医疗保健服务，能熟练地处理常见病和多发病，在一定程度上解决人民群众看病难、看病贵的问题，满足日益增长的卫生服务需求，达到促进人群健康的目的。

一、全科医生的概念

不同国家与组织对全科医生的定义不尽相同。WONCA将全科医生定义为：全科医生基本职责是为每一个寻求医疗保健的人提供综合性医疗保健服务，必要时也可安排其他卫生专业人员为其提供有关服务。在美国，全科医生又称家庭医师（family physician）或家庭医生（family doctor）。美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）对家庭医生的定义为：家庭医生是经过范围宽广的家庭医学专业教育训练的医生；家庭医生具有独特的知识、技能与态度，能够为任何年龄、性别的家庭成员提供连续性、综合性医疗照顾，健康维护与预防服务，不论其健康问题的类型是生物医学的、行为的还是社会的；这些家庭医生由于其背景与家庭的关系，对于服务各患者最具资格，并且作为所有健康相关事务的组织者，可以适当利用顾问医生、卫生服务和社区资源。英国皇家全科医生学会（Royal College of General Practitioners，RCGP）对全科医生的定义为：在患者家里、诊所或是医院里，向个人及家庭提供人性化、基础性、连续性医疗服务的医生；他承担着对患者所陈述的问题作出初步决定的责任，并且在适当的时候请专科医生会诊；为了达到共同目的，他通常以团队形式与其他全科医生一起工作，并且得到医疗辅助人员、行政人员与必要设备的支持。他的诊断由生物、心理、社会几个层面组成，并且为了促进患者健康而对患者进行教育性、预防性与治疗性的干预。

在中国，全科医生是全科医疗的主要执行者，是遵照全科医学的基本原则为社区居民及其家庭，乃至整个社区，提供经济、有效、方便、优质、一体化的基层医疗保健服务，进行生命全周期、全方位负责式管理的医生。全科医生的服务对象涵盖不同年龄、性别与疾患类型，服务层次涉及生理、心理与社会各个层面，服务内容包括健康促进、预防、医疗与康复，其应能在所有与健康相关的事务上，为每位服务对象当好健康代理人。

二、全科医生的能力与角色

（一）全科医生应具备的能力

1.处理常见健康问题与疾病问题的能力

全科医生服务于基层，是基本医疗的主要执行者，是就诊对象寻求卫生保健服务的首诊医生。全科医生应具备十分全面的业务能力，不仅要能解决80%~90%的常见问题，更要能识别并处理急危重症，准确把握转诊时机，让患者在第一时间得到最佳的救治，保证患者的安全。

2.处理个人问题的能力

全科医生提供以人为中心的照顾，需要具备评价个人心理、行为问题的能力，能评价与处理各种行为问题，包括个人生活事件，性格问题，饮食与营养问题，吸烟、嗜酒、药物成瘾问题，性问题，妇幼、老年人问题。

目前，心理健康问题已经成为影响人群健康的一个重要因素，这就要求全科医生除关注就诊对象的躯体问题外，还需要熟悉心身疾病的发病机制，具备一定程度的咨询、诊断、治疗心理问题的能力。

3.处理家庭问题的能力

全科医疗服务的理念是将医疗引入家庭，为家庭提供完整的照顾，这就要求全科医生能够熟练评价家庭内外结构、家庭功能、家庭所处的生活周期及家庭资源情况；能够鉴别出问题家庭及患病成员，准确评价家庭功能障碍的基本原因，了解患病成员与家庭其他成员的关系，利用家庭资源来帮助解决家庭存在的问题；能够为个人及其家庭提供咨询服务等。

4.处理社区工作的能力

全科医生提供以社区为范围的服务，需要具备较强的社会工作能力，能组织、协调与利用社区内外医疗与非医疗资源，进行必要的社区调查，运用流行病学、社会学与人类学的研究方法进行社区卫生诊断，制订与实施社区卫生干预计划；能对传染病、流行病、职业病、地方病与慢性病进行监测与控制；能胜任初级卫生保健工作，为社区不同人群提供预防保健服务。

5.处理社会与伦理学问题的能力

伦理贯穿于全科医疗服务的全过程。全科医生要能够妥善处理医疗过程中可能出现的社会与伦理学问题，如尊重患者的隐私权，为患者保密，科学地理解死亡的定义，熟悉临床药物试验的有关规定等；熟悉有关的法律法规，在维护患者及其家庭最大利益的前提下，尽可能地避免医疗纠纷的发生。

6.自我完善与事业发展的能力

全科医生需具备较强的医疗管理能力，能够把握卫生事业改革与发展的规律和方向，熟悉有关的卫生政策、法律法规；能够利用多种渠道学习新知识、新技能，不断进行自我提升；掌握查阅文献资料的方法，能在专家的指导下开展科研与教学工作，善于应对各种困难与挑战。

（二）全科医生的角色

1.对个人及其家庭

（1）临床医生：

负责常见健康问题或疾病的诊治，提供全人全程的管理，包括疾病的早发现、早诊断、早治疗，并发症的预防，疾病的康复与临终关怀。

（2）教育者：

利用各种机会与形式对包括健康人、疾病高危人群及患者在内的服务人群进行健康教育，须保证健康教育的科学性、全面性和针对性，并对健康教育效果进行评价。

（3）咨询者：

为服务对象提供健康问题与疾病问题的咨询服务，耐心地倾听，通过有技巧的语言与非语言沟通和患者建立信任关系，对各种与医学有关的问题进行详细解释或提供相关学习资料，指导其进行科学的自我保健。

（4）健康监护人（代理人）：

促进健康生活方式的形成，全面维护服务对象的健康；定期进行健康检查，早期发现危险因素，并予以干预；作为患者及其家庭的医疗代理人对外交往，维护患者的利益。

（5）卫生服务协调者：

当患者需要时，负责协调家庭内外资源，包括动用各级各类的医疗保健资源，落实分级诊疗制度，与上级医院的专科医生形成双向转诊关系。

2.对医疗保健与保险体系

（1）守门人：

基础医疗保健是整个医疗保健体系的门户与基础部分，全科医生是其“守门人”。全科医生在第一次与患者接触时，就承担起让患者方便而有效地进入医疗系统的责任，需要将大多数患者的健康问题在社区层面上解决，少数转诊至上级医院；在保险系统进行登记注册，取得“守门人”资格，并严格依据各项有关规章制度，秉承公正与成本-效益原则，从事医疗保健活动，与医疗保险系统共同执行基本医疗保险。

（2）团队管理与教育者：

全科医生是社区卫生保健体系中的一员，全科医疗团队以全科医生为核心。作为团队的核心人物，全科医生负责管理日常医疗保健工作中的人、财、物；协调团队中医护关系、医技关系和医患关系，以及团队与社区、社会各方面的关系；负责团队成员业务发展以及继续教育活动，保证服务质量与学术水平。

3.对社会

（1）社区与家庭成员：

作为社区与家庭中的一员，参与社区与家庭的各项活动，与其建立“情同手足”的关系，推动社区与家庭健康环境的建立与维护。

（2）社区健康组织与监测者：

动员与组织社区各方面的有利因素，利用各种机会进行全面的健康管理、健康促进与疾病预防工作；协调、建立和管理社区健康信息网络，运用各种形式的健康档案资料协助做好疾病监测与卫生统计工作。

三、全科医生与其他专科医生的区别与联系

全科医生的知识面与技术水平是宽而广的，其他专科医生的知识面与技术水平是深而尖的。全科医生与其他专科医生各司其职、相互合作，通过“无缝式”服务，提供优质高效的医疗卫生服务（表1-2-1）。

全科医生与其他专科医生在概念与服务范围上是不同的，但在慢性病控制上保持着分工合作。慢性病是终身性疾病，全科医生与专科医生利用分级诊疗制度完成基层首诊、双向转诊、急慢分治与上下联动，为患者提供全程管理。急性期需住院治疗，恢复期需得到连续性、协调性、综合性、整体性的服务。全科医生以社区为范围进行照顾，可利用其优势进行慢性病健康教育，使社区居民了解慢性病，提高自我保健意识与能力，控制危险因素，养成良好生活方式。因此，只有全科医生与专科医生建立有效的合作关系，在慢性病管理的“接力赛”中传好“接力棒”，才能使慢性病得到有效控制。

四、全科医生的服务内容和模式

（一）全科医生的服务内容

全科医疗是以医疗为核心，集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育服务等为一体的全方位的卫生服务，全科医生是主要执行者，其主要服务内容如下：

1.基本医疗服务

社区常见病、多发病的诊疗及适宜的会诊与转诊；急危重症的识别与处理；引进新药及技术等。

2.疾病预防服务

社区传染病防控工作，配合有关部门处理突发公共卫生事件。

3.妇幼保健服务

儿童计划免疫预防接种、生长发育监测与保健、常见病普查与治疗；婚检服务、孕产妇保健、产后访视、妇女疾病普查普治、更年期保健等。

4.慢性病康复服务

利用基本公共卫生系统进行慢性病管理；开展伤残与疾病医疗的社区康复。

5.健康教育服务

提供相关的健康知识、技术和服务，鼓励人们积极参与和学习卫生保健相关的知识与健康指导，促使人们自觉采纳有益于健康的生活方式和行为，达到预防和控制疾病、维持或达到健康状态的目的。具体内容如社区健康人群与高危人群的健康保健咨询，定期举办常见病、多发病等的防治知识讲座，疾病的预防与筛查等。

6.计划生育服务

对育龄妇女提供优生优育咨询、计划生育指导、避孕药具发放与计划生育手术后随访等。

7.精神心理健康服务

提供心理卫生咨询服务与基本精神卫生服务，提供心理咨询、社区康复服务，协助有关部门进行社区精神病防治工作。

8.老年人服务

建立并使用个人、家庭健康档案；提供家庭病床及其他家庭服务；提供临终关怀服务。

9.中医药特色服务

运用中医药理论和技术处理社区慢性病、常见病、多发病等。

10.社区卫生诊断

定期有目的地开展社区卫生调查，进行社区卫生诊断，确定社区健康问题，向卫生行政管理部门提出建议与规划。

11.其他的特需服务

根据社区居民需求，提供相应的服务，如代采血、代买药品等。

（二）全科医生的服务模式

随着社会进步与医学发展，医生的服务模式发生了重大改变，即由以生物医学模式为基础的以疾病为中心的服务模式转变为以生物-心理-社会医学模式为基础的以人为中心的服务模式。

1.以疾病为中心的服务模式

在生物医学模式的影响与指导下，医生以疾病为中心，把患者看作是一架需要修理的机器，疾病是这架机器上损坏的零部件，医生是负责修理受损零部件的工程师。这种以疾病为中心的服务模式只注重疾病，而忽视了整体健康，在服务中以处理生理问题为主，忽略了心理与社会方面问题对健康的影响，更重要的是忽略了对健康与亚健康人群的服务。因此，以疾病为中心的服务模式满足不了现代社会人群对健康的需求，必定被“以人为中心的服务模式”所替代。

2.以人为中心的服务模式

在生物-心理-社会医学模式的影响与指导下，以人为中心的服务模式是重视人胜于重视疾病的一种健康服务模式，它从生理、心理、社会三个方面去认识与处理人的健康问题。它把人看作是既有生理属性又有社会属性的“完整的”人，把患者看作是有情感、有个性的人，而不仅仅是疾病的载体。它的服务目的不仅是寻找有疾病的器官，更重要的是要维护患者生理、心理、社会三个方面的整体健康，并满足其三个方面的需求。这就要求全科医生必须进入患者的世界中，了解其宏观世界（由人的特定背景与各种关系构成）与微观世界（由矿物质、蛋白质、脂肪、碳水化合物等分子所组成的细胞、组织、器官与系统等构成），从整体性出发，全面考虑服务对象生物、心理、社会三个方面的需求并加以解决；重视服务对象，将其视为重要合作伙伴，以人格化、情感化的服务调动其主动性，使其积极参与到自身的健康维护与疾病控制过程中，从而达到良好的服务效果。

全科医生最基本的任务是识别患者所患疾病，针对病因予以治疗。因此，疾病诊治在全科医生的服务活动中仍占有重要的位置。但与专科医生相比，全科医生服务对象不仅包括不同年龄、性别、患不同系统与器官疾病者，还包括大量存在心理与社会问题的人，他们不是一般意义上的患者，他们只是需要获取健康照顾。所以全科医生应秉承以问题为导向、以人为中心的处理原则，以人的健康而不是他们所患疾病为中心，克服传统的生物医学模式思维方式，采取生物-心理-社会医学模式处理服务对象的健康问题，强调治疗与照顾并重，充分认识、理解与掌握服务对象的生理特点、心理状态以及社会功能等，对有健康问题的人群提供生理、心理与社会多维度的全面照顾，即全人照顾。

五、全科医生的工作场所和工作方法

（一）全科医生的工作场所

专科医生的工作场所是医院的门诊与病房。全科医生因其提供以社区为范围的健康照顾，所以工作场所主要在社区，但因其服务内容的不同，工作地点并不固定。全科医生对急危重症的识别与处理是在社区卫生服务中心的诊室中完成的；建立家庭健康档案或进行家庭访视、代采血时可在居民家中完成；配合其他专科医生工作或对转诊患者进行连续性照顾时，可以跟踪至上级医院；进行健康知识讲座时，工作地点可以在社区卫生服务中心或居民小区；为居住在本社区养老院的老年人提供服务时，因其需求也可以提供上门服务；对青少年进行保健和心理咨询，可以在学校完成。

（二）全科医生的工作方法

全科医生是居民健康的“守门人”，为社区每位成员及其家庭提供可及性、综合性、连续性照顾，健康维护与预防服务，其工作方法主要体现在以预防为导向，以团队合作为基础。

1.以预防为导向

（1）把与个人及其家庭的每一次接触都作为提供预防服务的机会。

（2）把预防保健服务作为日常医疗活动的重要组成部分。

（3）采用以预防为先导的病史记录与健康档案。

（4）个人预防与群体预防相结合。

（5）提供综合性、连续性、协调性与个体化的预防服务。

（6）把医疗服务目标直接指向提高居民健康水平。

2.以团队合作为基础

在全科医疗发展早期，全科医生以个人开业的方式为居民服务，随着社会的进步，人民群众的健康需求发生重大变化，医生个人的力量难以胜任，从而走上了团队合作的道路。

全科医疗团队以全科医生为核心，辅以社区护士、公共卫生医生、康复师、营养师、药师、健康管理师、心理医生、口腔医生、中医师、其他专科医生（儿科、外科等）、社会工作者、护工等，与全科医生一起为居民提供立体网格式疾病管理与健康维护，改善个体与群体健康状况与生命质量。此外，基层医疗和各级各类医疗保健网之间存在着继续医学教育与双向转诊的团队合作关系。因此，全科医生应将自己作为卫生保健体系与社区卫生工作网络中的一个重要组成部分，运用人际交往技巧，与他人协调配合，逐渐形成一支卓有成效的综合性工作团队，挖掘、组织与利用社区内外医疗与非医疗资源，参与全面的社区卫生服务。

（宋艳玲）