第二节 鼻与鼻窦影像学检查方法
鼻与鼻窦的影像检查包括常规X线平片、体层及造影，X线计算机断层成像（X-ray computed tomography，CT），磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）与数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。传统的X线平片影像重叠，显示软组织病变敏感性低，不易显示相邻解剖结构，目前已很少应用；常规X线断层空间分辨率低，X线剂量较大；鼻窦窦腔常规造影操作复杂，患者有一定痛苦，影像特异性不强，已被CT、MRI检查所取代。CT与MRI影像可显示鼻与鼻窦的解剖细节，特别是MRI软组织分辨能力强，目前已成为主要影像检查方法。DSA多用于部分鼻与鼻窦病变的介入治疗，目前已极少用于疾病的诊断。
一、X线平片
由于鼻腔、鼻窦内含有气体，与骨结构形成较好对比，平片可显示部分鼻与鼻窦病变引起的透光度及骨结构的改变。常用鼻与鼻窦X线平片的投照体位包括鼻骨侧位片与轴位，鼻窦的华氏位（Waters位或37°后前位）、柯氏位（Caldwell位或23°后前位）、侧位与颅底位等。鼻窦X线平片可显示窦腔积液时窦腔内的气-液平面、窦腔内的含气情况及窦壁骨质结构的增厚、变形或破坏。由于重叠结构较多，平片显示解剖结构不清晰，目前已被CT及MRI断面影像所替代。
二、CT检查
CT空间分辨率高、结构无重叠、解剖细节显示好，已成为鼻骨与鼻窦重要的检查方法。一般病变诊断采用CT平扫。鼻腔、鼻窦的CT检查主要采用横断面和冠状面图像观察。横断面图像对鼻中隔、后鼻孔与各鼻窦的前后、内外侧壁显示良好，对病变累及的重要区域如眶尖、翼腭窝、颞下窝、鼻咽部及相邻解剖结构显示也较好，对腭、嗅裂、筛板、筛顶及鼻道窦口复合体的结构显示能力较差；冠状面图像可很好地显示解剖结构复杂的鼻道窦口复合体区，对筛板、筛顶、腭部、鼻窦上下壁、眼眶、前颅底、颅内结构尤其海绵窦区域显示良好；矢状面图像用于显示额窦内板、额隐窝区域、筛板、中颅窝前及底壁，在判断鼻及鼻窦病变侵犯前颅窝、脑脊液鼻漏等方面可作为冠状面图像的补充。图像常规包括软组织窗和骨窗。
【鼻骨CT】
（一）适应证
鼻外伤、鼻整形术前。
（二）检查技术
1.扫描定位
嘱患者闭目，常规仰卧位，检查部位左右结构对称，使用侧位定位相，激光定位灯水平线对准外耳孔。扫描基线为听眶下线，鼻骨扫描范围从鼻根至鼻尖。
2.扫描参数
螺旋扫描方式，管电压100～120kV，有效管电流量180～250mAs/层，准直器宽度10～40mm，螺距0.4～0.6。
3.源图像（薄层图像）重建
横断面骨算法图像，层厚为设备允许的最薄层厚，骨算法重建图像的层间距为层厚的50%。
（三）图像后处理
1.常规多平面重组（multiplanar reformation，MPR）
行横断面、冠状面和矢状面的骨算法重组，窗宽/窗位为4 000/700HU。横断面基线平行于听眶下线，层厚2mm，层间距2mm，范围从鼻根至鼻骨尖。冠状面基线平行于鼻骨，层厚1mm，层间距1mm，范围包括鼻骨和泪骨。矢状面基线平行于正中矢状面，层厚1mm，层间距1mm，范围包含双侧鼻骨。
2.特殊后处理
根据临床和诊断需要行三维图像重组，用软组织算法图像行容积再现（volume rendering，VR），采用软组织算法薄层图像重组，重组方案为从左侧位至右侧位180°每隔30°取1幅图像旋转，从颅底至颅顶180°每隔30°取1幅图像，适当调节窗宽窗位。
【鼻窦CT】
（一）适应证
分为非肿块性病变和肿块性病变两种检查技术。非肿块性病变检查技术适用于鼻腔与鼻窦炎症、外伤、脑脊液鼻漏和鞍区病变经鼻内镜术前评估等；肿块性病变检查技术适用于肿瘤及肿瘤样病变等。
（二）检查技术
1.鼻窦非肿块性病变检查技术
（1）扫描定位：
常规仰卧位，检查部位左右结构对称，使用侧位定位相，激光定位灯水平线对准外耳孔。扫描基线为听眶下线，扫描范围从额窦上缘至上颌骨下缘。
（2）扫描参数：
螺旋扫描方式，管电压100～120kV，有效管电流量150～220mAs/层，准直器宽度10～40mm，螺距0.6～0.8。
（3）源图像（薄层图像）重建：
重建骨算法和软组织算法图像，层厚为设备允许的最薄层厚，层间距为层厚的50%～80%。
2.鼻窦肿块性病变检查技术
扫描定位和参数同前，可使用宽体探测器轴扫模式，一次扫描覆盖整个鼻窦。一般不推荐增强扫描，如临床申请增强扫描，对比剂碘浓度300mg/ml，用量1.0～1.5ml/kg，注射流率2.5～3.5ml/s。增强扫描时间为对比剂开始注射后50～60s。
3.泪囊造影检查技术
泪囊内注射碘对比剂后按照鼻窦非肿块性病变检查技术扫描，扫描范围从眼眶上缘至上颌骨下缘。
（三）图像后处理
1.非肿块性病变
重组横断面、冠状面和矢状面骨窗图像，鼻窦炎患者增加冠状面软组织窗图像重组。
2.肿块性病变
重组横断面、冠状面和矢状面骨窗图像和冠状面软组织窗图像，不推荐增强扫描，如临床申请增强扫描，重组横断面、冠状面、矢状面软组织窗和冠状面骨窗图像。
鼻窦横断面、冠状面和矢状面重组，采用骨算法，窗宽/窗位为2 000/200HU，横断面基线平行于听眶下线，层厚2mm，层间距≤4mm，范围从额窦顶部至硬腭。冠状面基线垂直于硬腭，层厚2mm，层间距≤4mm范围从额窦前部至蝶窦后部。矢状面基线平行于正中矢状面，层厚2mm，层间距≤4mm，范围包含两侧上颌窦外侧缘。冠状面软组织算法重组，窗宽/窗位为350/40HU，层厚3mm，层间距3mm。若怀疑脑脊液鼻漏，冠状面重组层厚2mm，层间距2mm或1mm，窗宽/窗位为4 000/700HU。
3.泪囊造影图像重组
重组横断面、冠状面骨窗图像，采用骨算法，窗宽/窗位为2 000/200HU，横断面基线平行于听眶下线，层厚2mm，层间距2mm，范围从眶上缘至硬腭。冠状面基线垂直于硬腭或平行于鼻泪管，层厚2mm，层间距2mm，范围为眼内眦前缘向后3cm。冠状面MIP重组基线垂直于硬腭或平行于鼻泪管，范围为眼内眦前缘向后3cm，窗宽/窗位为4 000/700HU，可适当调节，层厚10mm，层间距5mm。
三、MRI检查
MRI具有优良的软组织分辨率，可明确鼻腔鼻窦软组织病变的侵犯范围，且可清楚显示颅内及眼眶、脑神经及周围神经受累情况。对CT图像上鼻窦透光度减低、窦腔内为软组织密度的病例，MRI可鉴别其为肿瘤侵犯还是阻塞性炎症，弥补CT软组织分辨率的不足，对骨质改变细节的显示不如CT。
采用头颅多通道线圈。扫描基线：横断面扫描基线为听眶下线，冠状面扫描基线为听眶下线的垂线，矢状面扫描基线平行于正中矢状面。扫描范围应包括整个颌面部，如病变累及眶甚至颅内，扫描范围应相应扩大。对于鼻窦肿瘤或肿瘤样病变MR扫描序列包括平扫横断面T1WI和T2WI，层厚4～5mm，层间隔0.4～0.5mm，FOV 20cm；冠状面T1WI，层厚4～5mm，层间隔0.4～0.5mm，FOV 20cm，横断面DWI（b值1 000s/mm2）。无对比剂禁忌，常规行Gd-DTPA（钆喷酸葡胺）静脉注入增强扫描，以获取病变的血供情况及加大病变与非病变组织间的信号强度对比。增强后序列包括动态增强LAVA FLEX或类似序列，层厚4mm，间距0.4mm，包全病变，采集时相至少36个（固定时相数），横断面、冠状面、矢状面T1WI，病变范围、层厚、层间隔与平扫一致，常规在横断面和冠状面上采用脂肪抑制。对于怀疑脑脊液鼻漏患者，MR扫描序列包括平扫：鼻窦冠状面T2WI，一般层厚4～5mm，层间隔0.4～0.5mm；鼻窦冠状面FS Heavy T2WI序列，层厚1.5mm，连续扫描72层，范围包括全组副鼻窦范围，涵盖前、中颅底。
四、数字减影血管造影
DSA已极少用于鼻与鼻窦疾病的诊断，多用于介入治疗，常用于减少鼻咽纤维血管瘤病变术中出血，术前对肿瘤供血动脉进行超选择性栓塞。