第三节　鼻与鼻窦正常影像解剖

一、鼻与鼻窦正常解剖基础

（一）外鼻

外鼻由骨和软骨构成支架，外覆以软组织和皮肤。外鼻形似一个基底向下的三棱锥体，上窄下宽，构成鼻腔的前壁。上端位于两眶之间，与额部相连，称为鼻根，向前下延续为鼻梁，鼻梁的两侧为鼻背，其下端向前方凸出称为鼻尖，鼻尖两侧的半圆形隆起称为鼻翼，三棱锥的底部为鼻底。

外鼻的骨性支架由额骨的鼻突、鼻骨、上颌骨额突构成。

鼻骨为成对的不规则四边形骨片，位于鼻梁的最高部位，两侧鼻骨大致对称，可分为两面四缘。前面从上至下略凹，从外到内稍凸，有肌纤维附于该骨面；后面外半部有从上而下的纵深沟，为鼻睫神经沟，内半部有骨嵴，两侧的骨嵴合成一个粗嵴，称为鼻骨嵴，此嵴由上而下与额棘、筛骨正中板的前上缘及鼻中隔软骨相连接。鼻骨上缘窄而厚，呈锯齿状，与额骨的鼻骨切迹相连接，形成鼻额缝；下缘宽而薄，接游离的鼻软骨，是鼻骨骨折的好发区，故临床上的鼻骨骨折多数发生在下2/3处；内缘上厚下薄，与对侧的同名骨相连，形成鼻骨间缝；外缘呈锯齿形，全长与上颌骨额突相连，形成鼻上颌缝。

鼻骨的中下部有一小孔，称鼻骨孔，内有鼻外动脉、鼻外静脉及鼻外神经通过，鼻骨孔的分布范围一般位于鼻骨中下1/3～1/2交界处，近鼻骨间缝侧，未成年人鼻骨孔分布较成人分布靠上、靠外，一般位于近鼻骨上中1/2交界处。

（二）鼻腔

鼻腔由鼻中隔分为左右各一，每侧鼻腔为一前后开放的狭长腔隙，冠状面呈三角形，顶部较窄，底部较宽，前起于前鼻孔，后止于后鼻孔，每侧鼻腔分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。

1.鼻前庭（nasal vestibule）

介于前鼻孔和固有鼻腔之间，位于鼻腔最前端，起于鼻缘，止于鼻内孔，相当于鼻翼内面小空腔。内壁为鼻中隔的前下部，外壁为鼻翼，前为鼻尖，后下为上颌骨。

2.固有鼻腔（cavum nasi proprium）

简称为鼻腔，前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，由内、外、顶、底四壁组成。

（1）内侧壁：

即鼻中隔，分为软骨部和骨部，软骨部居前。骨部后上为筛骨垂直板和蝶骨嵴，后下由犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴构成。鼻中隔一般不在正中，多偏于一侧。

（2）外侧壁：

即上颌窦、筛窦的内侧壁，分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。外侧壁有突出于鼻腔中的三个呈阶梯状排列的骨性组织，分别为上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲。下鼻甲为独立的骨，中鼻甲、上鼻甲为筛骨的一部分，各鼻甲的外下方均有一裂隙状空间，称为鼻道，故有上、中、下三鼻道，各鼻甲与鼻中隔之间的共同腔隙称为总鼻道，总鼻道上界至嗅裂，后上缘至蝶筛隐窝。①上鼻甲及上鼻道：属于筛骨的一部分，为各鼻甲中最小，有时仅为一黏膜皱襞；后组筛窦开口于上鼻道，上鼻甲后内上方有一凹陷称为蝶筛隐窝，位于筛骨与蝶窦前壁所形成的角内，为蝶窦的开口处。②中鼻甲与中鼻道：属筛骨的一部分，分为垂直部和水平部；中鼻甲前端附着于筛窦顶壁和筛骨水平板连接处的前颅底，下端游离垂直向下，中鼻甲后端延续到筛窦下方，与颅底无直接的骨性连接；中鼻甲后部在向后延伸中，逐渐向外侧转向，附着在纸板后部，并向上连接于前颅底，称为中鼻甲基板，中鼻甲基板将筛窦分为前组筛窦和后组筛窦，其生理作用是能减少前组鼻窦的炎症向后组鼻窦扩散；中鼻道位于中鼻甲之下外侧，为前组鼻窦的开口引流所在。③下鼻甲及下鼻道：下鼻甲骨为独立呈水平状卷曲的薄骨片，是三个鼻甲中最大者，呈水平位附着于上颌骨鼻甲嵴和腭骨垂直板，其上缘有三个突起，位于前方较小、突向上方者称为泪突，与泪骨相连，形成鼻泪管的一部分；位于中部向外下方卷曲者称为上颌突，与上颌骨及腭骨的上颌突相接，形成上颌窦的一部分；位于后方者称为筛突，与筛骨的钩突相接，参与构成上颌窦口和鼻囟门；下鼻道呈穹隆状，是各鼻道中最宽最长者，其外侧壁常向上颌窦内膨隆，顶端有鼻泪管开口。

（3）顶壁：

呈穹隆状，狭小，由鼻骨、额骨、筛骨、筛板、蝶骨等构成。分为三段，前段倾斜上升，为额骨鼻部及鼻骨的背侧面；中段呈水平状，为分隔前颅窝与鼻腔的筛骨水平板，后段倾斜向下，由蝶窦前壁构成。

（4）底壁：

即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔，前3/4由上颌骨腭突构成，后1/4由腭骨水平部构成，左右两侧在中线相接形成上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴，构成条状的鼻中隔骨部的最下部分，与犁骨下缘相接。

（5）后鼻孔：

是鼻腔与鼻咽部的通道，左右各一，被鼻中隔分隔，由蝶骨体下部（上壁）、蝶骨翼突内侧板（外侧壁）、腭骨水平部后缘（下壁）、犁骨后缘（内侧壁）构成，通常双侧对称。

（三）鼻窦

鼻窦为鼻腔周围颅骨中的一些含气空腔，左右成对，共4对，依其所在颅骨命名，为上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦。依照窦口引流的位置、方向和鼻窦的位置，将鼻窦分为前组鼻窦和后组鼻窦，前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦、额窦，引流至中鼻道；后组鼻窦包括后组筛窦、蝶窦，后组筛窦引流至上鼻道，蝶窦引流至蝶筛隐窝，进而引流至上鼻道。

1.上颌窦（maxillary sinus）

上颌窦位于上颌骨体内，为近似锥体的腔洞，成人平均容积为13～14ml，为4对鼻窦中最大者，有5个壁，左右对称。上颌窦在胎儿期发育，出生时，上颌窦的直径为6～8mm，生后4～5个月，可在CT图像上显示。

（1）前壁：

中央处骨质最薄，略凹陷，称为尖牙窝。在尖牙窝的上方，眶下缘之下有一骨孔称眶下孔，有眶下神经和血管通过。

（2）后外壁：

与翼腭窝及颞下窝毗邻。

（3）内壁：

鼻腔外侧壁下部分，内上方邻接后组筛窦，上颌窦自然开口位于内侧壁前上方。

（4）上壁：

即眼眶底壁，骨壁薄，有从后向前走行的眶下管，内有眶下神经、血管。如眶下管下缘骨质缺损，眶下神经、血管直接暴露于上颌窦黏膜下。

（5）底壁：

上颌骨牙槽突，为上颌窦各骨壁中骨质最厚者，与上列第二尖牙及第一磨牙、第二磨牙根部关系密切，其牙根常与上颌窦仅由一层菲薄骨质相隔，有时直接埋藏于窦内黏膜之下，故牙根尖感染容易侵入窦内，引起牙源性上颌窦炎。

2.额窦（frontal sinus）

额窦位于额骨的内、外侧骨皮质之间，在筛窦的前上方，额窦在出生时还未形成，6个月至2岁开始气化，6～7岁额窦向上发展更快，20岁发展至成人形态。

（1）前壁：

为额骨鳞部外板，骨质坚厚，含有骨髓，额窦炎时可发生骨髓炎。

（2）后壁：

为额骨鳞部内板，较薄，窦内黏膜静脉常通过此壁与硬脑膜静脉相连，故额窦炎有发生颅内并发症的危险。

（3）内壁：

为分隔两侧额窦的骨性间隔。

（4）底壁：

外侧3/4为眼眶顶部，其余内侧部分为前组筛窦顶，骨质最薄，尤其是眶内上角部分，所以由额窦炎所引起的眶壁骨膜下脓肿，多发生于眶内上角部分。

额窦通过额窦口与额隐窝相通，引流至中鼻道。

3.筛窦（ethmoid sinus）

筛窦位于鼻腔外上方筛骨内，是鼻腔外侧壁上部与眼眶、蝶窦、前颅底之间的蜂窝状气房结构，在4对鼻窦中解剖关系最复杂、变异最多、与毗邻器官联系最密切，筛骨与额骨、蝶骨、鼻骨、上颌骨、泪骨、腭骨、下鼻甲骨、犁骨相连。胚胎3～4个月筛窦气房开始发育，出生时可能有几个气房，12岁时筛窦气房基本达到成人状态。筛窦被中鼻甲基板分成前组筛窦和后组筛窦，前组筛窦开口于中鼻道，包括鼻丘气房、筛泡、额隐窝气房、钩突气房、终末气房、中鼻甲气房（气化中鼻甲）、侧窦；后组筛窦气房数少，开口于上鼻道。以横行于筛顶壁的筛前动脉为界，将前组筛窦划分为前组和中组筛窦。

（1）前壁：

由额骨筛切迹、鼻骨嵴和上颌骨额突组成。

（2）后壁：

为蝶窦前壁。

（3）内侧壁：

鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲。

（4）外侧壁：

即眼眶内侧壁，大部分由泪骨、筛骨纸样板构成，额骨下缘、蝶骨前部、上颌骨、腭骨眶突亦参与外侧壁构成。纸样板与额骨眶板之间有额筛缝，从前向后有筛前动脉孔、筛后动脉孔，相应动脉经此进入筛窦。

（5）顶壁：

内侧与筛骨水平板连接，外侧与额骨眶板延续，筛顶上方为前颅窝。

（6）下壁：

为中鼻道的外侧壁结构，有筛泡、钩突、筛漏斗等结构。

4.蝶窦（sphenoid sinus）

位于蝶骨体内，居鼻腔最上后方，由蝶窦中隔分为左右两腔，蝶窦在3岁时开始发育，且两侧发育较对称，6岁时大部分已发育，至青春期两侧发育极不一致，故成人两侧蝶窦的大小、形状多不相同。

（1）上壁：

构成蝶鞍底壁，蝶鞍上方为脑垂体，前有视交叉沟。

（2）下壁：

为后鼻孔上缘和鼻咽顶，其外侧有翼管，内为翼管神经。

（3）前壁：

参与构成鼻腔顶壁的后部和筛窦后壁，前壁内侧界为蝶骨嵴，连接鼻中隔后上缘，前壁外侧为最后筛房的后壁，即蝶筛板。

（4）后壁：

骨质较厚，毗邻枕骨斜坡。

（5）内壁：

即骨性蝶窦中隔，如缺如，蝶窦为一个窦腔。

（6）外壁：

毗邻结构复杂，与海绵窦、视神经管、颈内动脉毗邻，在气化良好的蝶窦，视神经管和颈内动脉在外侧壁上形成隆起，骨壁菲薄甚至缺如。

蝶窦的自然开口位于前壁上方近鼻中隔处，开口于蝶筛隐窝。

二、鼻与鼻窦正常影像表现

1.鼻骨CT

鼻腔鼻窦的X线摄片已基本由CT取代，目前在临床中应用横断面薄层螺旋CT扫描为基础，常规行薄层横断面、冠状面、矢状面及VR重建，多平面及三维旋转多角度观察，一般无需重建软组织窗。

鼻区骨质观察内容包括双侧鼻骨、上颌骨额突及骨性鼻中隔5部分结构。

CT横断面显示双侧鼻骨及上颌骨额突对称，骨质连续。双侧鼻骨间有鼻骨间缝，单侧上颌窦额突与鼻骨间有鼻颌缝，鼻骨间缝及鼻颌缝走行自然，边缘呈锯齿状，无锐利感。鼻骨中下部常有鼻骨孔，一般两侧位置对称，偶有不对称出现者。

CT冠状面一般层厚为1mm重建，对双侧鼻骨上颌骨额突解剖细节观察更好，尤其是对骨性鼻中隔观察更明确（图1-1-1，图1-1-2）。

2.CT

鼻腔、鼻窦的影像学检查主要为CT，常规以横断面薄层螺旋CT扫描为主，冠状面、矢状面重建，必要时辅以软组织窗观察。

（1）横断面图像：

对鼻中隔、后鼻孔与各鼻窦的前后、内外侧壁、翼腭窝显示良好（图1-1-3～图1-1-10）。

（2）冠状面图像：

对鼻道窦口复合体区、筛板、前颅底、眼眶等结构显示良好（图1-1-11～图1-1-16）。

（3）矢状面图像：

对额窦内外板、额隐窝区域显示良好（图1-1-17～图1-1-22）。

3.MRI

软组织对比好，对鼻腔鼻窦软组织病变的范围、颅内及眼眶侵犯的范围显示清楚。

（1）横断面图像：

对眶尖、翼腭窝、颞下窝、鼻咽部及相邻解剖结构显示较好（图1-1-23～图1-1-30）。

（2）冠状面图像：

对眼眶、颅内邻近结构显示良好（图1-1-31～图1-1-32）。

（闫钟钰　鲜军舫）