第一章　儿科基础理论知识和技能

第一节　基层儿科门诊医学临床病史采集

【基层临床实践要点】

1.医学临床病史（SOAP）的定义。

2.病人隐私的保护。

3.儿科门诊SOAP的要点。

4.生长和营养SOAP的要点。

5.发育和行为SOAP的要点。

【概述】

儿童的病史采集、体格检查、辅助检查、评估及相应的诊疗计划的制订流程与成人相近，但儿童个人史有其特殊性，是儿科的特有部分，如出生史（包括胎儿期或母亲妊娠期情况）、喂养史、生长史、发育史、预防接种、家族史。为正确诊断、作出相应策略，能对获得的临床信息进行系统的逻辑分析，儿科与儿童保健医生需要规范采集儿童病史以及详细体格检查的基本功。临床中认真按SOAP程序，即可获得儿童疾病的基本信息，提高诊断与鉴别诊断的准确率；同时具备识别急重症能力，尽量减少或避免误诊、漏诊情况发生。尽可能呈现患病过程及相关信息，特别注重健康体格检查发现的阳性病史及重要的阴性病史。全面的病史采集需准确并有重点，若遇到诊断不清的情况及时请示上级医生或转诊。

同时，询问过程宜注意儿童和家长语言、肢体、情绪；尊重并保护家长和儿童的隐私（包括姓名、住院号、出生日期、有患儿眼睛及整个脸部的正面照片），取得家长和儿童的信任。

注：SOAP病历是美国儿科学会推荐的病历书写格式。

【医学临床病史（SOAP）的定义】

S-主观信息（subjective）：家长或年长儿提供儿童此次就诊的主诉、现病史以及儿童的个人史。需重点记录与诊断有关的儿童信息，避免赘述与简化信息。

O-客观资料（objective）：医生通过仔细体格检查与必要的辅助检查获得与诊断有关临床资料。

A-评估及诊断（assessment）：分析S、O临床资料，获得诊断依据。

P-处理与治疗计划（plan）：通过 S、O、P，计划处理原则。

【儿科SOAP】

1.S-主观信息（subjective）

病史部分。

（1）一般信息：

儿童年龄、性别。

（2）主诉：

此次就诊的主要症状、体征及持续时间。

（3）现病史：

此次发病的详细情况，包括起病原因或诱因、病程、病症特征、伴随症状、诊治经过与疗效。

（4）个人史：

1）出生史：

①出生前：宫内发育情况、母亲健康状况与产前检查结果；②出生时：分娩方式、体重身长，窒息、产伤、胎盘脐带发育史等；③出生后：新生儿健康状况、疾病与处理情况（吸入性肺炎、黄疸、感染、颅内出血、惊厥史等，新生儿疾病及听力筛查）。

2）婴幼儿喂养或年长儿营养史：

婴幼儿喂养方式（纯人乳、部分人乳、配方）；年长儿营养状况，包括24小时膳食分析、进食方式、饮食习惯；进食技能发育情况以及家长态度。

3）生长史：

历次体格检查结果与生长曲线表，评估生长水平、生长速度（重点）、匀称度（据病情需要评估）。

4）发育史：

① ＜ 6岁儿童按4个能区记录；②学龄儿童青少年的记录第二性征发育水平，独立生活、学习、运动、社交能力。

（5）既往疾病史：

包括过敏史。

（6）疫苗接种史：

与诊断相关疫苗接种需详细描述。

（7）家族史：

与诊断有关的传染病接触史或遗传代谢性疾病史，包括过敏性疾病情况。

（8）社会环境：

与诊断有关的居住环境、儿童与主要抚养人关系和教育环境。

2.O-客观资料（objective）

体格检查与辅助检查。

（1）体格检查：

望触叩听，从上到下，全面体格检查，突出与诊断有关的重点部分。

1）病情判断：

观察精神状态、面色、皮肤颜色，判断病情轻重，重点识别危重症。

2）生命体征与体格检查：

体温、心率、呼吸、血压；体重（kg）、身高/长（cm）、头围（cm）（＜ 3岁）。

A.头颈部。①表情：正常、幼稚、呆滞。②巩膜颜色：黄色、蓝色、苍白（图1-1）。③特殊面容：与眉、眼、耳、鼻上下唇、人中形态和位置。④毛发：颜色、稀密、断裂、发际位置。⑤颈部：包块、短颈、颈蹼、斜颈。

B.口腔、咽喉部。①口腔：乳牙萌出情况、牙列、龋齿、牙釉质发育，舌体大小、舌系带位置；口唇疱疹、发绀；唇腭裂。②咽部：充血、分泌物情况，扁桃体大小。

C.皮肤及黏膜。①颜色：黄染；②皮疹：形态与分布。

D.淋巴结。①分布：耳后、颈部、腋下、腹股沟；②大小：绿豆、黄豆大小；③活动度：粘连、活动。

E.胸部。①胸廓：对称性、凹陷、锁骨发育异常。②心：a.听诊心律（齐，二联律、奔马律）；b.杂音注意收缩期、舒张期，杂音传导方向；c.叩诊检查心脏大小（图1-2）。③肺：a.听诊呼吸音对称；b.叩诊。

F.腹部。①外观：膨隆、塌陷。②触诊：a.压痛、反跳痛部位；肝脾大小、硬度；腹股沟包块。③叩诊：肝脏大小、腹水。

G.神经系统。①感觉器官：视力、听力（临床疑诊、专科检查结果）；②眼底：早产儿视网膜发育（专科检查结果）；③姿势：活动对称性；④步态：不稳、摇摆、跛行；⑤肌力（表1-1）及肌张力：低、亢进；⑥非条件反射： ＞ 6月龄未消退（包括拥抱反射、握持反射等）；⑦脑膜刺激征：颈强直、克氏征阳性；⑧病理反射：霍夫曼征、踝阵挛、布氏征、巴宾斯基征（＞ 2岁）。

H.脊柱和四肢。①指/趾：指/趾数、并指/趾、指/趾甲异常、草鞋脚、第5指短或弯曲、大拇趾大；②手：掌纹、指纹（图1-3）；③四肢：活动对称性；弯曲畸形、肢体畸形；④肩胛骨：位置对称；⑤脊柱：侧凸、前凸、后凸。

I.外生殖器：与性别不符合，尿道下裂、包块。

（2）辅助检查：

根据临床选择检查项目。

1）实验室检查：包括常规实验室检查与特殊实验室检查。

2）影像学检查。

3.A-评估与诊断（assessment）

（1）疾病诊断及诊断标准：

诊断暂时不明确时可以“症状待查、或原因待查、并发疾病或共病”等描述诊断依据。

（2）鉴别诊断：

分条阐述鉴别流程，鉴别诊断病症最好精简成表格。

4.P-处理及治疗计划（plan）

包括治疗、随访、转诊、病患教育。

（1）首先评估处理危急重症。

（2）门诊处理及理由：进行病史、体格检查补充采集，依照鉴别思路进行诊疗（列出最常见病处理原则），必要的辅助检查，处方。

（3）转诊指征和时机：

1）急重症：紧急转诊急诊室或专科医师。

2）初次治疗效果差或病情加重。

3）诊断不明。

4）继发、并发症及后遗病症。

（4）病患教育：目的是让患者明白和理解，配合治疗。

【基层发育和生长营养简要病史填写】（表1-2）

【临床实践提问】

1.医学临床病史（SOAP）的定义。

2.保护的病人隐私。

3.儿科门诊SOAP的要点。

4.门诊皮肤病症的病史要点。

5.基层生长和营养SOAP的要点。

6.基层发育和行为SOAP的要点。

7.网络咨询病史采集常见的问题。

【基层儿科带教复习题】

单选题

1.在临床收集病史时最重要的是要识别（　　）。

A.情绪状况

B.起病急缓

C.急危重征

D.生命体征

E.过敏状况

2.以下不属于病人隐私的是（　　）。

A.姓名 　B.性别

C.住院号 　D.出生日期

E.暴露患者眼睛及整个脸部的正面像

3.以下不属于儿科特有病史的是（　　）。

A.孕产史

B.新生儿史

C.生长营养史

D.个人疾病史

E.发育行为史

4.评估和诊断包括的成分有（　　）。

A.疾病或症状待查

B.原因及原因待查

C.并发症

D.ABC

E.AB

5.临床诊疗流程包括的步骤是（　　）。

A.来自患者病史的主观信息（subjective，S）

B.医生在体格检查与辅助检查中获得患者的客观资料（objective，O）

C.评估及诊断（assessment，A）

D.处理与治疗计划（plan，P）

E.SOAP

6.基层生产营养简短病史的第一步是（　　）。

A.生长曲线

B.24小时膳食分析

C.原因诱因及高危因素

D.家庭社会因素

E.神经发育、性格行为情感、其他病症

（石应珊　黎海芪）

【参考文献】

1.王卫平 ， 孙锟 ， 常立文 ， 等 .儿科学 .9 版 .北京 ： 人民卫生出版社 ， 2019.

2.SEIDEL， HM， BALL JW， DAINS， JE.Mosby's guide to physical examination.7th ed.St.Louis： Mosby， 2010.

3.黎海芪.实用儿童保健学.2版.北京： 人民卫生出版社， 2022.

4.毛萌 ， 江帆 .儿童保健学 .4版 .北京 ： 人民卫生出版社 ， 2020.

5.HAGAN JF， SHAW JS， DUNCAN PM.Bright Future Guidelines for Health Supervision of Infants， Children， and Adolescents.4th ed.USA： American Academy of Pediatrics.2017.