第一节　产科麻醉安全管理的历史沿革

一、产科麻醉安全管理的历史

对于产科麻醉安全管理的探索和研究历史悠久。早在1847年，James Young Simpson就在产科分娩中应用了氯仿分娩镇痛，但麻醉对母体和胎儿健康的影响尚不明确。直至1952年，麻醉科医师Virginia Apgar首创了Apgar评分（Apgar score），并通过分析Apgar评分结果，证实了椎管内麻醉用于分娩镇痛的安全性、有效性和优越性。到了20世纪70年代，硬膜外分娩镇痛已广泛应用于临床，大大提高了分娩镇痛的安全性和产妇的舒适度。在此后的几十年里，临床医生和科学家们进行了大量的临床总结和科学研究，极大地推动了产科麻醉学的发展。

二、产科麻醉安全管理的主要进展

产科麻醉的范畴，不仅包括麻醉学，也涵盖产科医学、围产期医学、儿科学、流行病学、产妇保健、助产、卫生政策、模拟教学等相关的领域。近年来，产科麻醉在围产期管理方面取得的主要进展包括：

（一）分娩镇痛更加安全有效

在20世纪80年代之前，分娩镇痛通常采用硬膜外麻醉的方式，局麻药给药方案为间断推注。因所选择的局部麻醉药浓度过高，往往导致运动神经阻滞和低血压等副作用。在此后40多年的临床实践中，对分娩镇痛的给药方式和药物浓度进行了调整和优化。目前连续输注低浓度局麻药、患者自控给药模式、以及联合应用低浓度的阿片类药物等方案的实施，有效避免了运动神经阻滞和低血压反应，为产妇提供了安全、有效、舒适的镇痛效果。

（二）纠正椎管内麻醉相关低血压的药物选择

早期研究表明，在妊娠母羊中应用麻黄碱，子宫血流量优于去氧肾上腺素。因此，麻黄碱一直是治疗椎管内麻醉相关低血压的首选药物。20世纪90年代，新技术和设备的应用（如多普勒评估子宫血流量）发现麻黄碱可增加胎心率及胎儿代谢率，因此提出在产妇没有心动过缓等禁忌证的前提下，首选去氧肾上腺素纠正椎管内麻醉相关低血压。

（三）椎管内麻醉在剖宫产手术中的应用进展

20世纪80年代后，椎管内麻醉在剖宫产手术中的应用越来越广泛。早期，丁哌卡因由于阻滞效果良好而广泛应用于临床。但在个别病例中，出现大剂量0.75%丁哌卡因误入硬膜外血管，导致心搏骤停、产妇死亡等不良后果。随着产科麻醉的发展，规范化治疗方案的更新，大大降低了这些风险。其中包括禁止0.75%丁哌卡因用于产科硬膜外麻醉、常规使用试验剂量、局麻药中毒时脂肪乳解毒剂（intralipid antidote）的应用等。同样，椎管内麻醉技术的安全性也得到了显著的提高，更安全的药物广泛应用于蛛网膜下隙麻醉。

（四）穿破硬脊膜后头痛发生率大大降低

穿破硬脊膜后头痛，被称为“最严重的头痛”，是产科麻醉常见的并发症之一。麻醉学专家一直致力于研发用于椎管内麻醉的新型穿刺针，以降低穿破硬脊膜后头痛的发生率。“笔尖（pencil point）”型穿刺针的临床应用，避免了对硬脊膜纤维的切割，大大降低了头痛的发生率，提高了麻醉穿刺的安全性。新型穿刺针不仅应用于产科麻醉中，也推广应用于其他需要行腰椎穿刺的科室，如神经内科等。

（五）产科全身麻醉的安全性提高

长期以来，全身麻醉被认为是增加产妇死亡率的危险因素之一。研究发现，剖宫产时全身麻醉可能出现气管插管失败、反流误吸等，增加了产妇的死亡风险。在更安全的现代气道工具出现之前，剖宫产产妇全身麻醉的死亡率是椎管内麻醉的16.7倍。目前，随着监测设备、困难气道管理工具（如可视喉镜、喉罩等）、医学模拟训练的发展，以及困难气道管理的标准化流程的不断完善和推广，大大降低了气管插管失败导致的产妇死亡率。吸入性肺炎是20世纪40～50年代麻醉相关孕产妇死亡的一个主要原因。随着麻醉技术和管理措施的发展和完善，包括椎管内麻醉的广泛使用、麻醉前抑酸剂的预防性应用、全身麻醉快速序贯诱导、麻醉模拟训练的改善和先进气道设备的改进，目前产妇误吸的发生率明显降低。

（六）通过模拟教学培训团队协作

模拟教学（simulation-based education）提高了产科麻醉实践的安全性。通过模拟教学培训，能显著减少剖宫产术中全身麻醉药的使用，从而降低困难气道和插管失败等意外情况的发生。模拟教学对于培训产科麻醉中罕见、威胁生命紧急情况的处置能力十分有效。研究表明，通过模拟教学培训可显著提高产科困难气道管理、心肺复苏、产科大出血等情况的麻醉管理水平。在产妇大出血的模拟教学培训中发现，临床医生对产妇失血量的低估率高达59%，而且随着失血量的增加，低估的程度更为明显。通过模拟培训后，临床医生对产妇失血量平均低估率降至4%。

以往模拟教学主要用于产科麻醉的个人临床能力培训。现在人们越来越意识到团队培训对于产科麻醉管理的安全及高效运转至关重要。在紧急临床事件的团队模拟训练中，学习者能够同时练习临床实践和团队合作技能，包括团队领导能力和协作能力。近年来，应急情况处置流程和危机事件管理预案等在手术室得到推广，团队协作在孕产妇的紧急情况处理中也发挥着越来越关键的作用。

（七）减少产房和手术室的医源性感染

孕产妇在产房和手术室中均可发生医源性感染，其原因包括手术室环境污染、麻醉科医师手卫生等方面。目前的研究主要关注降低污染风险的方法。例如，在气管插管后及时清洗消毒喉镜，以减少使用后的喉镜进一步对手术室环境造成污染。全面感染控制计划还包括：酒精消毒液个性化放置，以满足手术室更频繁的手卫生、改善环境清洁和加强感染监测等。