第二节　孕产妇死亡及其相关因素

提高产科麻醉安全的主要目的是减少孕产妇及胎儿的并发症和死亡率。孕产妇死亡指妇女在怀孕期间或妊娠终止42天内（包括分娩、宫外孕、流产或终止妊娠），因与任何妊娠或妊娠相关的原因而导致的死亡（意外死亡的孕产妇不包括在内）。孕产妇死亡率（the maternal mortality ratio，MMR）指每100 000例活产中孕产妇的死亡人数。MMR是反映一个地区政治、经济、文化和卫生状况的重要指标。近年来，随着经济发展和医疗水平的不断提高，我国在保障孕产妇的健康和安全方面取得了长足进步，孕产妇死亡率整体呈下降趋势，同时，城乡差距明显缩小。2019年5月27日发布的《中国妇幼健康事业发展报告》指出：1990年全国MMR为88.8/10万，2018年降至18.3/10万，下降幅度为79.4%。2018年城市和农村MMR分别为15.5/10万和19.9/10万，两者之比为1∶1.3，说明城乡地区差距缩小。尽管如此，孕产妇的死亡给家庭和社会带来灾难性的后果，如何为孕产妇提供更加安全的产科麻醉，保障孕产妇平稳、舒适地度过围手术期，依然是麻醉科医师面临的严峻挑战。

孕产妇死亡的危险因素包括孕产妇个体因素和合并疾病情况，例如高龄产妇、病理性产科疾病、多胎妊娠、胎盘异常等，也包括麻醉相关的意外情况。最常见的孕产妇死亡原因包括心脏和非心脏疾病、血栓栓塞、出血、高血压疾病等。在医疗资源丰富的国家，产妇死亡病例更集中在高风险人群。例如，在美国，孕妇死亡的风险因素包括：高龄产妇、合并严重内科疾病、剖宫产、非白种人、计划外怀孕、未婚和四次或以下的产前检查等。在我国，2020年《中国卫生健康统计年鉴》数据表明，2019年孕产妇死亡率最高的前四种疾病是：产科出血（3.0/10万）、心脏病（2.6/10万）、妊娠期高血压疾病（2.0/10万）、羊水栓塞（1.5/10万）。

一、引起孕产妇死亡的各种原因

1.产科出血

全球范围内孕产妇死亡的主要原因是出血，占所有死亡孕产妇人数的近50%，往往与合并妊娠高血压等疾病有关。子宫收缩乏力是产后出血的最主要原因，约占所有病例的79%。子宫收缩乏力的风险因素包括年龄＜20岁或＞40岁、剖宫产、高血压、羊水过多、多胎妊娠、胎盘残留、产前出血等。另一个导致围生期出血的原因是子宫破裂。研究发现，这些患者中约50%有剖宫产手术史，其余病例中仅有1/3有其他类型的子宫手术史。

2.年龄

高龄产妇（≥35岁）的比例正在不断增加，随着年龄的增长，产妇更易合并妊娠高血压、心脏病、脑血管意外、血栓栓塞、感染等疾病，MMR增加。

3.多胎妊娠

1980～2014年间，美国的双胞胎出生率增加了80%，占多胞胎出生率的3.4%。双胎妊娠增加先兆子痫、妊娠糖尿病和早产的风险，以及孕产妇死亡风险增加4倍。随着辅助生殖医学的发展，我国多胎妊娠的孕产妇数量也在不断增加。

4.肥胖

肥胖是目前的另一个全球性健康问题。2014年，全球成年人中，超重（体重指数（BMI）≥25kg/m2）人群占39%，肥胖（BMI≥30kg/m2）人群占13%。在英国，2006～2008年间，在所有孕产妇死亡病例中，超重或肥胖患者高达49%，其中78%的孕产妇死于血栓栓塞，61%的孕产妇死于心脏病。尽管肥胖不是孕产妇死亡的独立危险因素，但肥胖增加了产妇合并妊娠相关疾病的风险，如先兆子痫和妊娠糖尿病，进入重症监护病房（ICU）、剖宫产和全身麻醉的比例增加。因此，肥胖使孕产妇围手术期麻醉管理更加复杂，增加了孕产妇死亡的风险。

5.胎盘异常

随着国内“三孩”政策的放开，多次剖宫产手术史的患者越来越多。胎盘植入是导致产妇发病率和死亡率的一个重要因素，异常胎盘引起孕产妇出血风险增加。据报道，胎盘植入的孕产妇死亡率为1.2%。

二、麻醉相关孕产妇死亡

（一）麻醉相关死亡

麻醉相关死亡指直接由麻醉引起的死亡。美国一项研究表明，在1987～1990年和2006～2010年间，孕产妇麻醉相关死亡率从占孕产妇总死亡数的2%降至1%，下降了50%。麻醉相关死亡病例84%为剖宫产或不明分娩方式的妇女，在已知经阴道分娩的妇女中，未发现死亡病例，提示硬膜外分娩镇痛是安全有效的。

（二）麻醉方式对孕产妇死亡的影响

与椎管内麻醉相比，剖宫产患者选用全身麻醉，母体不良事件的风险显著增加，其中包括死亡、心搏骤停、麻醉相关并发症、手术部位感染、深静脉血栓形成和肺栓塞等。因此，2007年和2016年美国ASA指南（American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines）均建议“大多数剖宫产手术优先选择椎管内麻醉”。孕产妇对合并特定病史（如严重的心脏瓣膜狭窄）或妊娠相关疾病，高危产科（如病态胎盘粘连），或有椎管内麻醉禁忌证的（如凝血因子缺乏）的孕产妇中，应综合评估麻醉的风险和收益，必要时选择全身麻醉。目前在美国，所有剖宫产手术中，全身麻醉患者占5.5%。近年来，随着产科全身麻醉安全性的提高，与全身麻醉相关的死亡率持续下降，但仍高于区域阻滞麻醉，其原因可能有：产科患者气道管理比其他外科患者更复杂；选择全身麻醉通常是产科急症情况，术前准备和检查不完善；用于区域阻滞禁忌的高危患者（出血、HELLP综合征、心脏疾病等）或者尝试区域阻滞失败的患者（病态肥胖等），患者面临困难气道的风险增加。

（三）麻醉管理对孕产妇死亡的影响

对产妇全因死亡率进行研究发现，死亡可发生于高危和低危妊娠，而40%的孕产妇死亡病例是可预防的。不完善的麻醉管理可造成由出血和合并疾病等所致的产妇死亡。气管插管失败、误吸、局部麻醉药中毒和高位脊麻是麻醉相关孕产妇死亡的主要原因。

1.产科出血的管理

对于产科出血的管理，在分娩过程中出现大出血通常需要麻醉科医师参与抢救，麻醉科医师对产妇的预后可能产生直接影响。不恰当的麻醉管理，如未能及时正确解读生命体征的变化、输注低温液体和血制品、缺乏对胎盘植入的围手术期管理能力等，都可能造成产妇的不良后果。一旦出现产科大出血，尤其是紧急情况下产科出血，应快速建立抢救团队，麻醉科配备的应急人员快速到位，协助开展抢救工作。麻醉科医师应快速判断孕产妇的出血量和容量状态，进行合理的血制品输注，在积极容量复苏的同时尽早使用血管活性药物，如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、多巴胺等。同时，避免液体过负荷引起的相关并发症，如肺水肿、低体温、稀释性贫血、稀释性凝血功能障碍、急性肾损伤、严重酸碱平衡及电解质紊乱等，这些因素均可进一步加速孕产妇的死亡。

2.产科困难气道的管理

在产妇气道的管理方面，由于产妇的高代谢率和功能残气量减少，出现低氧血症和神经损伤比非妊娠患者更快。据报道临产妇中困难插管的发生率为1∶ （240～280），麻醉科医师掌握对困难气道的处理技能以及遵循困难的处理原则，产房和手术室内配备困难气道管理的各种辅助设备，可有效改善孕产妇的预后。澳大利亚一项研究回顾了2005～2006年1 095名接受全身麻醉的剖宫产患者，发现气管插管失败率为1∶274，而喉罩在所有病例中都能成功应用，没有出现母体死亡。接受全身麻醉的剖宫产患者多数是因为紧急情况或者母体合并其他疾病，要求麻醉科医师通过在非产科患者中训练和维持自己应用困难气道设备的技能，并熟练掌握困难气道的管理流程。在气管拔管和麻醉苏醒阶段，呼吸功能不全增加了产妇的并发症和死亡率，麻醉科医师应警惕肥胖或阻塞性呼吸睡眠暂停、子痫前期使用镁剂治疗、椎管内麻醉或全身应用阿片类药物镇痛的产妇在术后阶段均可能产生不良后果。

3.误吸

通过对困难气道认识的增加，应用快速序贯诱导和带套囊气管导管，遵循禁食指南，使用抗酸药、H2受体拮抗药及区域阻滞麻醉主导，发生误吸的病例在临床变得极为罕见。对潜在困难气道的孕产妇，应采取预防误吸的措施，全身麻醉诱导阶段要有临床经验丰富的麻醉科医师在场。

4.局部麻醉药的全身毒性

经硬膜外导管给予实验剂量，并逐步增加局部麻醉药用量，可有效避免局部麻醉药的全身毒性（local anesthetic systemic toxicity，LAST）。硬膜外导管给予实验剂量可识别硬膜外导管误入血管或者蛛网膜下隙。LAST的治疗包括使用苯二氮类药物或其他诱导药物控制癫痫，必要时静脉输注20%脂肪乳（1.5ml/kg）等。

5.高位脊麻或硬膜外阻滞

脊麻扩散的平面取决于所用局部麻醉药的剂量、容量、比重、注药速度及患者体位等。硬膜外阻滞采用实验剂量，可以及早识别硬膜外导管误入蛛网膜下隙，有效预防孕产妇出现高位脊麻。孕产妇一旦发生高位脊麻或者全脊麻，外周血管扩张导致回心血量减少，引起低血压和心排血量下降；同时呼吸肌，包括膈肌和肋间肌阻滞，导致通气不足和误吸。治疗措施包括通过机械通气和气管插管进行气道管理，加压输液，将子宫推向左侧，抬高双腿以增加回心血量，使用血管升压药物等。一旦发生心搏骤停，应迅速进行心肺复苏，争取5min内将胎儿娩出。