第2章 焦虑障碍

本章导读

君子终日乾乾，夕惕若厉，无咎。

这是《易经》教给我们做人的道理。

九三，正是人生上升，需要飞腾辗转的时刻，也正是人生中的转折前奏。

就如同大家所选择的考研，只差一步便可“或跃在渊”，一步迈入一个更广阔的舞台，为了今后的“飞龙在天”打下良好的基础。

这正是这“九三”，是让我们付出最多，辛苦最多，焦虑最多的时候。

在这关键的“九三”，我们该如何应对？又该如何选择？

下面带领大家一探“九三”的焦虑之旅……

一、焦虑的概述

焦虑是一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪。

与恐惧相比，恐惧是面临危险时的情绪，焦虑则是发生在危险或不利情况来临之前。

与烦恼不同，烦恼主要是面对已经发生的事件，焦虑则是指向未来的。

（一）焦虑的分类

弗洛伊德按照不同的来源，将焦虑分为三类：

1.现实性焦虑，产生于对外界危险的知觉。

2.神经症性焦虑，人们体验到的焦虑，其原因并不是外界危险的事物，而是意识到自己本能冲动有可能导致某种危险。

3.道德性焦虑，这种焦虑是自我对罪恶感和羞耻感的体验，其产生的原因是自我意识到来自良心惩戒的危险。

Spielbeger（1996）将焦虑分为两类：

1.状态焦虑（state anxiety）。这是一种病理状态，持续时间较短，焦虑程度较重，植物性神经功能失调较显著。

2.特质性焦虑（trait anxiety）。这是指从幼年时期开始逐渐行形成的一种人格特质。

（二）焦虑的功能

焦虑虽然是一种痛苦的体验，但它具有重要的功能。

1.适应功能。能够提醒人们已经存在的内部或外部危险，起保护作用。

2.动员机体处于战斗准备状态。焦虑时，受植物性神经系统控制的器官兴奋，为应对危险做好准备。

3.参与学习和经验累积过程。能够帮助人们不断调整自己的行为，学习应对不良情绪的方法和策略。

以上可见，焦虑并不都是有害的，适度的焦虑甚至是有益的。只有焦虑过度，焦虑无明确的诱因或仅有微弱的诱因时，才能视为病理性的。

（三）焦虑的特点

Lewis认为作为一种精神病现象的焦虑具有以下几个特点

1.焦虑是一种情绪状态，病人的基本的内心体验是害怕，如提心吊胆、忐忑不安甚至极端惊恐或恐怖。

2.这种情绪是不快的和痛苦的。

3.这种情绪指向未来。

4.实际上并没有任何威胁和危险，用合理的标准来衡量，诱发焦虑的事件与焦虑的程度不相称。

5.在焦虑体验同时，有躯体不适感、精神运动性不安和植物神经系统功能紊乱。

焦虑的症状

1.生理特征

具体表现

紧张不安、手或腿震颤抖动、口干、手足出汗、呼吸浅快、心跳加快、声音颤抖、手足冰凉、吞咽困难、喉头有梗阻感

2.行为特征

具体表现

回避、偏执、依赖、激惹

3.认知特征

具体表现

担忧、过分恐惧、没有明确原因地感到灾难或灾祸会降临、害怕失控、对躯体感觉敏感、认为必须从嘈杂环境中逃离否则会晕倒

二、恐怖症

（一）概述

1.概念

恐怖症（phobia），又译恐惧症，是指对于特定事物或处境具有强烈的恐惧情绪，患者采取回避行为，并有焦虑症状和植物性神经功能障碍的一类心理障碍。

患者所害怕的物体或处境是外在的，尽管当时并没有真正危险，也知道自己的害怕是过分的、不应该或不合理的，但是仍然无法阻止。

弗洛伊德（1985）把恐怖症分为两类，一类是普通恐怖症，即大多数人都会害怕的。另一类是特殊恐怖症，是大多数人并不害怕的事。

Marks（1969）也曾把恐怖症分为两类，即对外在刺激的恐怖症和对在内在刺激的恐怖症。

2.流行病学

恐怖症在人群中很常见，是仅次于抑郁症、酒精依赖，位于第三位的精神障碍。在美国，男女的社交恐怖症终生患病率是11.1%和15.5%，其初始年龄大约为15.5岁，特殊恐怖症终生患病率大约为11%，而广场恐怖症其终生患病率为5.3%，常于20岁前后起病。

3.特点

（1）恐怖是一种面对危险或威胁而产生的焦虑不安的感觉。

（2）恐怖症是对事物或情境的持续的恐惧，其程度与威胁的等级不成比例。

（3）患者所害怕的对象，往往是生活中的普通事件，且他们都意识到，他们的反应是过度的或不合理的，但这种认知并不能阻止恐怖的发作。患者希望回避会带来恐怖的事物或情境。

（二）分类

在最近的诊断标准中，ICD-10，DSM-5，CCMD-3把恐怖症分为广场恐怖、社交恐怖、特殊恐怖，这是目前最常用的分类标准。

1.广场恐怖

（1）概念

广场恐怖症（Agoraphobia），又译场所恐怖症，最初用来描述对聚会的场所感到恐惧的综合征，目前已不限于广场。它不仅包括害怕开放的空间或害怕离家（或独自在家），也包括害怕置身于人群拥挤场合以及难以逃回安全处所（多为家）的地方，如置身于商店、剧场、电梯间、CT检查室、车厢或机舱等。

（2）广场恐怖的临床表现

①焦虑状态，患者担心在公共场所中昏倒而无亲友救助，或失去自控又无法迅速离开。

这种焦虑会伴有植物性神经功能激活的表现，很多病人在焦虑程度严重时会出现惊恐发作（panic attacks）。

②焦虑均在特定情境中发生，多数场合是拥挤人群、封闭场所，难以立即逃到安全地方等情境。

③回避行为，即立即从恐怖情境中逃走或回避恐怖情境，是广场恐怖症的重要特征。

（3）特点

①身处开放、热闹情境时所体验到的恐怖。在深感恐怖的同时，患者感到逃离非常困难，同时也无法获得帮助。有些患者甚至因此不愿离家，并产生依赖。

②广场恐怖若伴有惊恐发作体验，则生活在对再次发作惊恐的恐惧中，竭力避免可能发作的场所，从而限制活动。（也有人可以在同伴的陪同下冒险外出。）

③若不伴有惊恐发作体验，患者更多地是体验到头晕症状，这时他们会避免到自己感觉不安全或不易逃生的地方冒险，从而极大影响社会功能。

④女性多于男性，6%。

（4）诊断标准（DSM-5，APA，2014）

①对下列5种情况中的2种及以上感到显著的恐惧或焦虑：

A.乘坐公共交通工具（例如，汽车、火车、飞机）。

B.处于开放的空间（例如，集市、停车场）

C.处于封闭的空间（例如，商场、电影院）

D.排队或处于人群之中

E.肚子离家

②个体恐惧或回避这些情况是因为想到一旦出现惊恐样症状时或其他失去功能或窘迫的症状。

③广场恐惧情况几乎总是促发害怕或焦虑。

④个体总是主动回避广场恐惧情况，需要人陪伴或带着强烈的害怕或焦虑去忍受。

⑤这种害怕或焦虑与广场恐惧情况和社会文化环境所造成的实际危险不相称。

⑥这种害怕、焦虑或回避通常持续至少6个月。

⑦这种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

⑧即使有其他躯体疾病存在，这种害怕、焦虑或回避也是明显过度的。

⑨这种害怕、焦虑或回避不能用其他精神障碍的症状来更好地解释。

2.社交恐怖

（1）概念

社交恐怖症（social phobia）也被称为社交焦虑障碍，是指对一种或多种人际处境存在持久的强烈恐惧和回避行为。

（2）特点

①对于社交场景过分恐惧，尽量避免与人的接触，主要是为了避免负性评价。

②害怕说话或做事遭到羞辱或尴尬。

③好像有千万双眼睛盯着自己一举一动，所以很不自在。

④如果不能避免人际接触，则“非常痛苦地忍耐着和别人在一起”，所以倾向于寻找减少社交邀请的借口或事务。

⑤社交恐怖的典型表现是怯场和演讲焦虑。

⑥大多起病于童年期或青春期。

（3）诊断标准（DSM-5，APA，2014）

①个体由于面对可能被他人审视的一种或多种社交情况时而产生显著的害怕或焦虑。

②个体害怕自己的言行或呈现的焦虑症状会导致负性的评价。

③社交情况几乎总是能够促发害怕或焦虑。

④主动回避社交情况，或是带着强烈的害怕或焦虑去忍受。

⑤这种害怕或焦虑与社交情况和社会文化环境所造成的实际威胁不相称。

⑥这种害怕、焦虑或回避通常持续至少6个月。

⑦这种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦，或导致社交职业或其他重要功能方面损害。

⑧这种害怕、焦虑或回避不能归因于某种物质的生理效应，或其他躯体疾病。

⑨这种害怕、焦虑或回避不能用其他精神障碍的症状来更好地解释。

⑩如果其他躯体疾病存在，则这种害怕、焦虑或回避是明确与其不相关或是过度的。

需要说明亚型：特殊性社交恐怖症（只限于一两种特殊场合）、广泛性社交恐怖症（害怕涉及几乎所有的社交处境。这种广泛性亚型通常要考虑患者具有回避性人格障碍）。

3.特殊恐怖

（1）概念

特殊恐怖症（specific phobia），又称单纯恐怖症，是指对存在或预期的某种特殊物体或情境的不合理焦虑。

（2）特点

①一种对特定的事物或情境的持续的过分的恐惧，如怕登高（恐高症）、害怕封闭环境（幽闭恐怖）、害怕小动物。

②当遭遇恐怖对象时，个体会体验到强烈的生理激活，并急欲逃离。

③个体会因为对恐怖对象的回避行为而影响社会功能。

④分为四类：动物恐怖、血液恐怖、注射恐怖、场所恐怖。

⑤动物恐怖常童年起病（4.4岁），场所恐怖较晚（22.7岁）。

（3）诊断标准（DSM-5，APA，2014）

①对于特定的事物或情况产生显著的害怕或焦虑。

②恐惧的事物或情况几乎总是能够促发立即的害怕或焦虑。

③对恐惧的事物或情况主动地回避，或是带着强烈的害怕或焦虑去忍受。

④这种害怕或焦虑与特定事物或情况所引起的实际危险以及所处的社会文化环境不相称。

⑤这种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

⑥这种障碍不能用其他精神障碍的症状来更好地解释，包括：（如，在广场恐怖症中的）惊恐样症状或其他功能丧失症状；（如，在强迫症中的）与强迫思维相关的事物或情况。

三种恐怖的诊断与鉴别诊断

1.广场恐怖

恐怖对象

广场、公共场所、闭室、高处、黑暗（难以逃离）

诊断要点

担心失去控制力、昏倒而无人救治、高度依赖性

2.社交恐怖

恐怖对象

社交场合

诊断要点

担心社交表现不佳被人批评或贬低

3.单纯恐怖

恐怖对象

动物、情境、物体、血液-注射损伤、自然环境

诊断要点

担心恐怖对象会带来极大的危害性后果

（三）病因

1.心理动力学的观点

恐惧是对抗焦虑的一种防御反应，而焦虑的产生根源则在于被压抑的无意识的本我冲动。弗洛伊德在1909年报告过的4岁的小汉斯对马的过分恐惧。

动力学理论课可以解释一部分病例，但无法对所有的恐怖症做出合理的解释。

2.认知学派的观点

认知理论认为，恐怖症的患者总是高估所害怕情境和事物的危险性，过分担心某一消极事物将会发生。这能很好的解释社交恐怖。

社交恐怖症患者往往有关于自己和他人的负性信念。还有研究表明，社交恐怖症个体在激发焦虑的社交情境，会形成关于他们自己的一些图像和记忆，这反映出他们对自己的过分注意。社交恐怖症个体还会揣度他人对自己的评判标准。

Leary则提出了自我推荐学说，来解释社交恐怖症。

3.行为治疗理论的观点

行为理论得到了相当广泛的支持。行为主义的基本假设是，所有的行为都可以通过学习而获得，恐惧反应可以根据条件反射而建立，这来源于美国心理学家华生的小阿尔伯特对白鼠恐惧的实验。

Mowrer提出了恐怖症形成和发展的著名的两阶段理论

（1）通过经典条件反射，一个人习得了对条件刺激（即中性刺激）的害怕反应。

（2）为了减少对条件性的害怕反应，习得了回避性条件反应的行为。

然而，回避性条件反射的理论无法适用于所有的恐怖症。

班杜拉和罗森塔尔的实验证明，间接学习也可以通过语言教导和收听信息的方式完成，也就是说，通过听他人描述某一恐惧的事件也可以习得恐怖性反应。

然而，该理论无法解释人们容易对某些物体和处境，如蜘蛛，高空产生恐怖，而对花，手枪则不易产生恐怖。

4.生物学的观点

在生物学方面目前研究较多的是5-HT系统和NE系统，但目前尚无肯定的结论。恐怖症具有明显的家族聚集性，在血液和注射恐怖症患者中尤为明显，一级亲属的患病率可达64%，而普通人患病率为3~4%。

5.人格和父母的教养方式

个性因素与恐怖症的发生也有很大关系，不少研究认为行为退缩的婴儿，长大后易发生恐怖症。

父母不当的教养方式，被认为是恐怖症，尤其是社交恐怖症发生的一个危险因素。

（四）治疗

1.行为疗法

（1）系统脱敏法。该方法是先让患者学会放松，将患者恐惧的刺激或情境按照其恐惧的程度由小到大按等级排列出来，然后在患者放松的状态下逐一循序渐进地暴露于引起焦虑、恐惧的刺激，从而减轻对恐怖性刺激的害怕反应。

（2）满灌疗法。又称冲击疗法。该法是把患者置于最令其恐惧的情境中，并要求和鼓励患者在恐惧面前不退缩，坚持到底，直到恐惧程度下降，最终不感到恐怖或焦虑为止。

（3）模仿法。该法是治疗师作为榜样去面对患者害怕的事物或处境，而患者进行观察学习。这一方法通常与系统脱敏法结合起来使用。

2.认知疗法

对社交恐怖症而言，因为患者往往持有不合理的信念，认知疗法帮助患者识别和挑战负性、不合理的想法而起到治疗作用。认知疗法往往和行为疗法结合起来，不论是近期疗效还是远期疗效都要优于单独的行为疗法。

3.药物疗法

从整体上来说是辅助治疗，作用是缓解患者的焦虑情绪或伴随的抑郁情绪。如帕罗西汀、舍曲林等。

4.森田疗法

其治疗原则是“顺其自然，为所当为”。例如对社交恐怖症，就是要让患者在交往中“胆怯、紧张、脸红”，不把其当做异物加以排斥，不再关心心理症状，从而使症状消失。

三、强迫症

（一）概述

1.概念

强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是严重影响个体日常生活的一种心理障碍，它以反复出现的强迫观念和强迫行为为主要临床特征。

2.流行病学

人们过去曾经认为强迫症是一种罕见的疾病，但是1984年在美国进行的流行病学调查表明，OCD在普通人群中的终生患病率为2.5%，在美国OCD的患病率是惊恐障碍和精神分裂症的两倍。近来的研究表明，在美国和英国OCD的患病率也比以前预估的要高，其终生患病率约为2%，成年男女比例接近。

3.分类

临床上根据其表现，强迫症状分为强迫观念和强迫行为两类。

强迫观念是反复出现的思想、情绪、意向，出现时伴有主观上受强迫的体验，病人无法把它排除掉，但平静时病人认为该观念毫无意义。

强迫行为也是反复出现的，是对强迫观念的一种反应，为阻止或降低焦虑和痛苦而反复出现的刻板行为或动作，其频率和强度足以干扰日常生活或引发痛苦。

两者有不同之处，但是共同之处更值得关注：

（1）症状反复、持续出现，患者完全能够察觉；

（2）症状具有“属我”性，即非外力所致，但又“非我所愿”；

（3）症状往往令自己内心焦虑、痛苦；

（4）患者明知症状表现是不应该，不合理、不必要或无意义，并有一种强迫抵抗的欲望，但难以控制和摆脱。

（二）临床表现与诊断

1.强迫观念

强迫观念是OCD的核心症状，是指反复进入患者意识领域的思想、表象或意向。这些思想、表象或意向对患者来说，是没有现实意义的，不需要的或多余的；患者意识到这些都是他自己的心理活动，极力摆脱，但又无能为力，因而感到十分苦恼和焦虑。

（1）强迫思维

是指一些字句、话语、观念或信条反复进入意识领域，没有现实意义，但干扰了正常的思维过程，又无法摆脱。

①强迫怀疑：对言行的正确性的怀疑，伴有焦虑。

②强迫性穷思竭虑：对事物追根问底，但无现实意义。

③强迫联想（对立思维）

④强迫回忆：对过去经过的事件，不由自主地在意识中反复呈现。

（2）强迫表象

是反复呈现逼真、形象的内容，出现的表象通常是令患者难堪或厌恶的，多见的是生殖器或性行为的表象。少数患者的表象外向投射，形成假性幻觉。

（3）强迫恐惧（又叫做强迫情绪）

是指对某些事物担心或厌恶，明知不合理或不必要，但无法摆脱。如担心自己会伤害他人，担心自己受细菌感染等。

（4）强迫意向

是指反复体验到想要做某种违背自己意愿的动作或行为的冲动。明确知道这样做是荒谬的。

2.强迫行为

强迫行为又名强迫动作，是指反复出现的、刻板的仪式化动作，患者感觉到这样做不合理，别人也不会做，但却不能不做。常见的有以下几种形式：

（1）强迫检查；

（2）强迫清洗；

（3）强迫询问；

（4）强迫计数；

（5）强迫整理；

（6）强迫性仪式动作；

（7）强迫性迟缓。

3.伴随症状

焦虑情绪、抑郁情绪和回避行为（见于有强迫意向、害怕污染、害怕伤害观念的患者这种回避行为，应与恐怖症的回避行为相鉴别）

4.强迫症的起病形式、病程和愈后

OCD大多于青春期前后或成年早期起病，也有些病理起病年龄更早，在儿童中也不少见。通常，OCD起病较慢，是一个逐步发展的过程（少量急性起病），而一旦变成严重的情况则趋向慢性化，症状有起有落。

在就诊前可能需要经历5~10年。

OCD常常伴随着其他心理障碍，最常见的是抑郁障碍。

愈后良好的指征：病前人格健康、病前社会功能完好、病程短、症状带有发作性、起病较晚。

愈后不良的指征：病前有不良人格、病前人际关系和社会功能差、童年期即起病、强迫症状怪异、伴有抑郁障碍。

（三）病因

1.心理动力学的观点

强迫行为来源于被压抑的攻击性冲动或性欲望。OCD患者没有处理好性器欲阶段的本能冲突，他们的性驱力要么推行至肛欲期，要么这一时期无法顺利地发展。

2.行为主义学派的观点

Mowrer用来解释恐惧和回避行为的获得和维持的二阶段理论也常常用来解释OCD。在第一阶段，一个中性事物当他与能够引发焦虑或者躯体不适的刺激同时出现后，这个事物就和恐惧联系在了一起。第二阶段，为了减轻痛苦，回避行为就产生了，而这些回避行为能够降低焦虑，那么行为就会得到强化。

3.认知理论的观点

认知和行为的观点常常共同解释OCD。认知观点认为，大多数人都会有重复性的、闯入性的、消极的念头，然而，某些人难以消除这些想法，他们就可能发展成OCD，而难以消除这些想法的原因，可能有：

（1）他们经常处于抑郁或焦虑状态，因而一些轻微的消极事件就能引发闯入性的、消极的念头。

（2）他们对品行和道德持有僵化的、过高的标准。

（3）他们持有过高的责任感。

（4）他们认为应该极好的控制所有的想法和行为。

4.生物学学派的观点

强迫障碍具有一定的遗传倾向。强迫障碍与大脑中的五羟色胺系统（5–HT）、肾上腺素系统（NE）的功能活动失调有关。

（四）治疗

1.药物治疗

作用于5-HT的氯丙咪嗪、帕罗西汀、氟西汀等成为治疗OCD的首选药物。其次安定类药物也对OCD的伴随症状有一定的疗效。

2.心理治疗

（1）心理分析疗法

心理分析疗法最早被用于治疗OCD。治疗的目的是揭示被压抑的欲望和冲动，并让患者面对其真正害怕的东西——某种给他带来满足的冲动。

对于OCD另外一种假设，即犹豫来自内心一种需要——保证将要采取的行动的正确性的需要。

在国内，也有不少人使用认知领悟疗法治疗OCD，强调对幼年经验不勉强回忆，主要让患者领悟症状是用儿童幼稚逻辑推断出来的，是用不切实际的儿童态度去对待某些事物的结果。

（2）认知行为疗法

最受关注的是暴露与反应阻断法。要求患者反复地长时间暴露于引发焦虑、强迫思维或强迫行为的物体和情境，同时克服强迫行为。

就认知疗法而言，认知治疗的基本目标应是使患者重新分配注意力、恢复认真过程的平衡，建立一个更合理、更灵活的思维世界。常用的技术有三种：挑战强迫性思维、思维阻断法、挑战消极的自动式思维。

（3）森田疗法

森田疗法的基本原则“顺应自然，为所当为”，其疗效在治疗OCD上得到了验证。森田疗法被认为主要对强迫观念有效而不适应于强迫行为。

四、惊恐障碍

（一）概述

1.概念

惊恐障碍（panic disorder）又称惊恐症，是指以反复出现的惊恐发作为原发的和主要临床特征，并伴有持续地担心再次发作或发生严重后果的一种焦虑障碍（DSM-5把惊恐障碍分为伴有和不伴有广场恐怖的惊恐障碍）。

2.流行病学

据估计，惊恐障碍的终生患病率大约为2~4%。我国缺乏相应的调查资料。惊恐障碍大多发生在成年早期，年龄范围为14~40岁，平均发病年龄是25岁。不过，此病在各个年龄段均可发生，其发生与社会经济状况无关。

（二）临床表现

1.惊恐发作，是惊恐障碍的核心症状。极度焦虑状态的突然出现，并通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法。

2.惊恐发作常突然产生，可在任意时间和地点，没有预感。在10分钟左右症状到达高峰。

3.发作通常持续20~30分钟，极少超过1小时。约20%发作时有昏厥表现。其最主要的症状——极度的恐惧、濒死感、末日感。急性发作的躯体症状——心动过速、心悸、呼吸困难、胸闷、多汗、颤抖、恶心等。

（三）病因

1.生物学因素

（1）遗传因素。患者一级亲属中约有10%患病，而非惊恐障碍的一级亲属发病率约为2%。

（2）神经递质学说。认为神经递质NE活性的异常可能与惊恐发作有关。

（3）乳酸盐假说。惊恐障碍患者的脑干化学感受器可能对CO2过度敏感，CO2浓度微小的升高可使呼吸加快，并刺激脑干蓝斑核，使NE能神经元冲动释放增加，激活自主神经系统，从而诱发惊恐发作。

（4）神经解刨学。惊恐障碍的不同表现涉及大脑的不同区域。

2.心理社会因素

（1）心理分析：个体以心理防御机制对抗本我引起的焦虑，防御失败，就会出现惊恐发作，例如早期创伤。

（2）行为学派：早期行为主义认为惊恐障碍是“对恐惧的恐惧”（fear of fear），而Hout（1988）认为惊恐障碍与内感受害怕有关，认为与惊恐发作相关联的各种躯体内部感受经过内感受条件作用，可以获得激发惊恐发作的能力。

（3）认知行为治疗：患者对自己的躯体感受过度敏感，对这些感受做出灾难化的解释和评价，形成一种恶性循环，并最终出现惊恐发作。各种躯体内部感受经过内感受条件作用，可获得激发惊恐发作的能量。

（四）治疗

1.药物治疗

常用药物有帕罗西汀、舍曲林和丙咪嗪。药物治疗的潜在问题在于，病人将临床症状的改善归功于药物而不是他们自身的努力，药物并不能实现临床治愈，且停药后会复发。

2.认知行为疗法

心理治疗可以帮助患者克服痛苦的症状，恢复社会功能，常用的技术有认知治疗和行为治疗，或者联合使用的认知行为治疗。

在行为治疗方面，最常用的是逐级暴露法或系统脱敏法。具体做法是让患者暴露于现实的或想象的恐怖情景，并反复进行，直至对所害怕的情境不再感到恐惧或焦虑。

认知治疗有三部曲：

（1）找出消极或适应不良的思维模式；

（2）挑战这种消极的思维模式；

（3）用积极的或者更为有益的想法来代替消极想法。

认知治疗中，布置家庭作业，并完成上述的三部曲，有助于治疗的进程和效果。

目前临床上倾向于采用认知行为疗法对惊恐障碍进行治疗。

3.森田疗法

国内有人尝试森田疗法治疗惊恐障碍，也取得了良好的效果。

五、广泛性焦虑障碍

（一）概述

1.概念

广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）是指具有对一系列生活事件或活动感到过分的、难以控制的担忧。其基本特征是慢性、不可控的担忧。

2.流行病学

由于概念的不一致，各家的流行病学数据有所不同。一般认为GAD患病率为2~5%。此症女性多见，男女之比为1：2，其发病年龄难以确定，可见于各个年龄段。应激事件是发病的一个重要诱因。

（二）临床表现

1.核心症状：漂浮不定的焦虑

2.基本特征：

（1）持续性，弥漫性的焦虑，弥漫性焦虑是本症的核心症状。焦虑既无确定对象又无具体内容，有的患者则反复呈现不祥预感或期待性焦虑，总担心未来有什么不测的事情将要发生，终日忐忑不安（如杞人忧天）；

（2）常与其他焦虑障碍如恐怖症和惊恐障碍以及抑郁障碍相伴发。

（3）常伴有易激惹、注意集中困难、难以作决定、记忆力减退等；常伴有震颤、运动性不安、睡眠障碍、表情紧张、姿态僵硬；交感神经功能亢进：涉及心血管、消化、呼吸、泌尿系统（如心悸、胸闷、恶心、口干、尿频、皮肤苍白多汗等）。

3.诊断标准（DSM-5，APA，2014）

①在至少6个月的多数日子里对于诸多事件或活动，表现出过分的焦虑和担心。

②个体难以控制这种担心。

③这种焦虑和担心与下列6种症状中至少3种有关。注：儿童只需1项。

A.坐立不安或感到激动或紧张。

B.容易疲倦。注意力难以集中或头脑一片空白。

C.易怒。

D.肌肉紧张。

E.睡眠障碍。

④这种焦虑、担心或躯体症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

⑤这种障碍不能归因于某种物质的生理效应，或其他重要功能方面的损害。

⑥这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释（例如，像惊恐障碍中的焦虑或担心发生惊恐发作，像社交焦虑障碍）。

（三）病因

1.生物学因素

遗传，患者一级亲属中患病率为约15%，研究者认为GAD是一种中等程度的家族性障碍，估计其遗传因素约为30%。

神经生物学的研究认为，GAD与大脑尤其是大脑边缘系统的γ-氨基丁酸不足或GABA受体不足有关。

2.心理社会因素

（1）心理分析

自我与本能冲动之间无意识的矛盾冲突是GAD的根源。（本我中性或攻击的欲望，力求在自我中表现出来，而自我因为无意识的害怕被成都，不允许这些冲动表现出来，从而导致了一种漂浮不定的焦虑或者无名焦虑）。近来心理分析学者关注早期亲密关系对自我概念的发展，认为不良的教育方式导致脆弱的、冲突的自我映像，从而造成GAD。

（2）人本主义和存在主义理论的观点

人本主义观点认为，GAD的个体在小时候没有得到父母无条件的积极关注，会使他们学会抛弃他们自己的真实情感和愿望，而只接受父母赞许的哪一部分自我，形成了价值条件化。而到了成年，还在继续价值条件化的过程，当外在的信息与自我概念不一致时，个体就会产生焦虑。

存在主义理论认为GAD的发生归因于存在的焦虑，即人类对自身存在的限制和责任的害怕。

（3）认知行为理论的观点

行为理论认为，GAD的形成和恐怖症类似，也是经过条件反射形成的，而只是条件刺激的范围更广泛而已。

而焦虑的认知模式逐渐受到了重视。

该模式有三个观点：

①GAD患者易于对应激事件感到不可控；

②人们对危险做出过度评价；

③在加工带有危险的外界信息时，倾向于自动化的关注危险信息，并且比正常人更容易对模糊信息以负性，带有危险的方式作出评价。

（四）治疗

1.药物治疗

自从苯二氮卓类于20世纪70年代问世，种类繁多的该类药物广泛用于治疗焦虑障碍，而且证实能有效降低GAD的焦虑水平。副作用是在短期（4-8周）效果好，长期使用效果下降。合理建议为，症状严重或有短暂危机发生时，服用苯二氮卓类药物。

2.心理治疗

（1）分析疗法

主要是帮助认识到压抑的心理冲突的真正根源。而客体关系治疗则集中于患者在童年时代与母亲的早期关系。

（2）以人为中心疗法

重视创造一种有利于患者成长的人际关系，无条件积极关注、真诚和共情是建立治疗关系的最基本的条件。

（3）认知疗法

治疗要点是改变患者对外界刺激的“危险”评价。Barlow建立的认知行为综合疗法，包括三部分

①针对焦虑的生理症状采取渐进性肌肉放松法

②对与就焦虑相关的认知采取认知重建的方法

③对焦虑的行为成分如回避、谨慎、兴奋、烦躁，才通用担忧行为阻止法、时间管理和问题解决的方法。

（4）行为疗法

有多重形式的技术，例如放松训练，系统脱敏法、生物反馈法。

六、创伤后应激障碍

（一）概述

1.概念

创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后而引起精神障碍的延迟出现或长期持续存在。

其特点是时过境迁后痛苦体验仍然驱之不去，持续回避与事件有关的刺激，并长期处于警觉焦虑状态。通常是在创伤事件后经过一段无明显症状的潜伏期才发病。潜伏期从几日，几周到数月不等，但大多在6个月之内，超过半年以上出现症状者较少见。症状持续时间须超过一个月，半数病例经约3个月后完全恢复，其他病例症状较为持久。

2.流行病学

PTSD在各种年龄段均可发生，其发病率尚不明确。美国相关调查，5—6%的男性和10—14%的女性在一生的某段时间曾患过PTSD。研究表明，涉及人与人之间的创伤性事件比交通事故和自然灾害等事件更常引起PTSD。

（二）临床表现

创伤后应激综合征的主要症状表现在三个方面：

1.反复回忆创伤性体验

这是PTSD的核心症状，它以各种形式反复重新体验创伤性事件，无法控制回想遭受过的创伤体验，如同电影中“闪回”（flashback）。

2.回避与创伤性事件有关的刺激，或情感麻木

患者回避谈及与创伤有关的话题，或回避可能勾起恐怖回忆的事情和环境，似乎已忘了此事。有时可表现出一种“麻木”感（情感迟钝），对生活中某些重要方面不能提及和不感兴趣，对周围环境漠无反应，快感缺乏，与人相处不自然。

3.警觉性增高

植物性神经过度兴奋，易产生惊跳反应，易激惹或暴怒发作，睡眠障碍，注意力不集中。

4.其他表现：

PTSD患者的内疚和自责的情绪反应也非常常见。失去亲人的居丧反应与负罪感密切相关。儿童也可以发生PTSD，但表现与成人有所不同。

5.诊断标准（DSM-5，APA，2014）

①以下述1种（或多种）方式接触于实际的或被威胁的死亡、严重的创伤或性暴力：

直接经历创伤事件。

亲眼目睹发生在他人身上的创伤事件。

获悉亲密的家庭成员或亲密的朋友身上发生了创伤事件，在实际的或被威胁死亡的案例中，创伤事件必须是暴力的或事故。

反复经历或极端接触于创伤事件的令人作呕的细节中。

②在创伤事件发生后，存在以下1个（或多个）与创伤事件有关的侵入性症状：

创伤事件反复的、非自愿的和侵入性的痛苦记忆。

反复做内容和/或情感与创伤事件相关的痛苦的梦。

分离性反应，个体的感觉或举动好像创伤事件重复出现。

接触于象征或类似创伤事件某方面的内在或外在线索时，产生强烈或持久的心理痛苦。

对象征或类似创伤事件某方面的内在或外在线索，产生显著的胜利反应。

③创伤事件后开始持续地回避与创伤事件有关的刺激，具有以下1项或2项情况：

回避或尽量回避关于创伤事件或与其高度密切相关的痛苦记忆、思想或感觉。

回避或尽量回避能够唤起关于创伤事件或与其高度相关的痛苦记忆、思想或感觉的外部提示。

④与创伤事件有关的认知和心境方面的负性改变，在创伤事件发生后开始或加重，具有以下2项（或更多情况）：

无法记住创伤事件的某个重要方面。

对自己、他人或世界持续性放大的负性信念和预期。

由于对创伤事件的原因或结果持续性的认知扭曲，导致个体责备自己或他人。

持续性的负性情绪状态。

显著地减少对重要活动的兴趣或参与。

与他人脱离或疏远的感觉。

持续地不能体验到正性情绪。

⑤与创伤事件有关的警觉或反应性有显著的改变，在创伤事件发生后开始或加重，具有以下2项（或更多）情况：

激惹的行为和愤怒的爆发，典型表现为对人或物体的言语或身体攻击。

不计后果或自我毁灭的行为。

过度警觉。

过分的惊跳反应。

注意力有问题。

睡眠障碍。

⑥这种障碍的持续时间超过1个月。

⑦这种障碍引起临床上明显的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

⑧这种障碍不能归因于某种物质的胜利效益或其他躯体疾病。

（三）病因

PTSD的发生是一个复杂的过程，一般认为是创伤性经历与生理、生理、社会等因素相互作用的过程。

1.影响因素

（1）创伤性事件

突来其来且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难是发病的直接因素。创伤性事件多种多样，可以分为三类：人为灾难，自然灾难，暴力、犯罪和恐怖主义事件。

（2）生物学因素

有其他焦虑障碍家族史的人发生PTSD的可能性明显增加。

（3）心理社会因素

①心理分析理论

创伤性事件的经历不断在脑海里的闪现是一件十分痛苦的事，以致痛苦的记忆要么通过分散注意力加以克制、无意识的压抑，而患者在是否把创伤整合到自己原先信念中内心存在着冲突。

②行为主义理论

PTSD产生是害怕的一种条件反射。创伤记忆和其他的一些线索能够引发焦虑和恐惧，个体回避或者逃避这些线索，以使焦虑和恐惧水平下降。于是，回避行为得到了负强化。

③认知理论

强调创伤对个体预存信念系统的影响，从而导致各种各样的创伤后反应。对PTSD的认知理论存在着社会认知理论、信息加工理论和双重表征理论等不同解释。

一般认为是创伤性经历与生物、心理、社会等因素相互作用所致结果。

（四）治疗

1.药物治疗

急性期，尤其是病人焦虑的痛苦严重时，药物治疗往往是必要的。短时间作用的苯二氮卓药物对急性焦虑有效。SSRI、三环类抗抑郁剂或单胺氧化酶抑制剂已经有效地用于治疗慢性创伤后应激障碍。SIIrs被认为是一线治疗药物，更安全和更好的耐受性。

2.心理治疗

心理治疗的初期目标在于减轻焦虑症状、缓解其情绪痛苦。最常用的是行为疗法和认知疗法。

在行为疗法中，主要采用以暴露于所害怕的事件或情境为主的技术。系统脱敏是首选的方法。认知疗法主要帮助患者处理被创伤破坏的想法和信念，它常与行为疗法联合使用。

3.眼动脱敏和再加工

眼动脱敏和再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）在治疗过程中可以产生一种神经生物状态，这与快速眼动睡眠类似，这种状态可以减轻由海马调节的关于创伤性事件的记忆发作强度，同时也可减轻相关记忆和负性情感，促进将那些与创伤相关的负性认知的重建。由于它不仅有眼动的成分，也包括暴露和认知的成分，因此被认为是一种认知行为疗法。

【关键词】

焦虑 恐怖症 强迫症 强迫思维 强迫行为 惊恐障碍 广场恐怖症 广泛性焦虑障碍 创伤后应激障碍

【想一想】

1.你曾经焦虑过吗？你能够回忆起你最近一次焦虑时的感受吗？你能够想起你最焦虑的时刻是什么时候吗？那么，你知道焦虑的本质是什么吗？我们如何理解焦虑？

2.本章所提到的几种心理障碍的共同的本质是什么？他们之间的区别又是什么？