第二节　支气管哮喘（附哮喘急性发作和持续状态）

支气管哮喘（哮喘）是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T细胞参与的慢性气道炎症。主要为支气管平滑肌痉挛，黏膜呈急性炎症、水肿和渗出。反复发作后常产生不同程度的慢性肺气肿，部分患者发生肺心病。

【临床表现与诊断要点】

在易感者中，慢性气管炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间或（和）凌晨发生，气管对多种刺激因子（如冷空气、花粉、粉尘、刺激性气体、食品、油烟等）反应性增高，但症状可自行或经治疗缓解。可有前驱症状，如鼻痒、干咳或咳大量白色泡沫痰，胸部发紧（气紧）等，迅速进入呼吸困难阶段，被迫坐起（端坐呼吸），挣扎呼吸，吸气短促甚至发绀。呼吸延长而费力，有哮鸣音或飞箭音。发作时间长短不一，短者数分钟，长者达1～2h。如12h后仍不能控制者，则为哮喘持续状态。发作过后转入间歇期，除重症并发肺气肿或慢性气管炎患者有相应症状外，一般无其他症状。

2002年《支气管哮喘防治指南》的诊断标准为：①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理性或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。②发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。③上述症状可经治疗或自行缓解。④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。⑤临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性：即支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；最大呼气流量（PEF）日内变异率和昼夜波动率≥20%。符合1～4条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。

哮喘急性发作是指喘息气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。

【防治措施与用药】

1.急性发作期的治疗

联合雾化吸入β2受体激动药、抗胆碱能药等。氧疗，全身使用糖皮质激素，静脉应用茶碱、β2受体激动药、镁剂，亦可应用异丙肾上腺素等。

2.哮喘持续状态的治疗

个体化用药，并且应随时调整。选用药物包括糖皮质激素、色甘酸钠、β2受体激动药、黄嘌呤类药物（氨茶碱）、抗胆碱能药物（异丙托溴铵）；补液、纠正水、电解质平衡、氧疗和纠正二氧化碳潴留等。控制感染可选用β-内酰胺类抗生素等。常用药物治疗简介如下：

沙丁胺醇[保甲][保乙]　短效β2受体激动药，快速舒张支气管，并有抗炎作用。平喘作用至少与异丙肾上腺素相等，但对心脏增加心率的不良反应（β1受体激动作用较弱）仅及异丙肾上腺素的1/10。临床用于防治支气管哮喘，哮喘型支气管炎和肺气肿患者的支气管痉挛。制止发作多用气雾或粉雾吸入，预防发作多用口服。注射少用。

吸入100～200μg（即喷1～2次），必要时每隔4h重复1次，甚至20min重复1次。气雾和粉雾剂作用相似。成人口服2～4mg，3次/d。必要时静脉给药，遵医嘱。

高血压、心血管功能不全、甲状腺功能亢进症、糖尿病患者均慎用。不良反应可有恶心、头痛、失眠、心悸、血压波动，偶见肌肉和手指震颤。长期使用可产生耐药性，可能有加重哮喘的危险性。普萘洛尔（β受体阻滞药）可拮抗本药的支气管扩张作用；肾上腺素、异丙肾上腺素及氨茶碱可使本品作用增强，但不良反应亦加重。

特布他林[保乙][典]　作用与沙丁胺醇相近。成人口服2.5～5mg，3次/d。皮下注射0.25mg，如15～30min无明显改善，可重复注射1次，但4h总量不超过0.5mg（1～2喷），3～4次/d。其余参见沙丁胺醇。尚可静脉注射给药，每15～30min给250μg，4h内总量<500μg。

非诺特罗　强效β2受体激动药。口服本品5mg扩张支气管和改善肺功能的作用与喘康速类似，但加大剂量仍可使心血管不良反应和震颤的发病率增加。本品的疗效与沙丁胺醇相同。其余请参见沙丁胺醇。成人口服每次5～7.5mg，3次/d。气雾吸入，成人每次0.2～0.4mg，3～4次/d。

福莫特罗（安通克）[保乙]　速效、长效β2受体激动药。对支气管平滑肌的松弛作用较沙丁胺醇强而持久。吸入后约2min起效。2h达高峰，作用持续约12h。尚有明显抗炎作用。对支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、肺气肿等气道阻塞性疾病造成的呼吸困难等有缓解作用。对哮喘夜间发作患者尤佳，能有效预防运动型哮喘发作。

成人口服每次40～80μg，2次/d。气雾吸入，每次12～24μg，2～3次/d，日剂量不超过72μg。

偶见心动过速、室性早搏、面部潮红、胸部压迫感、头痛、头晕、发热、嗜睡、盗汗、震颤、腹痛、皮疹等。高血压病、甲状腺功能亢进症、心脏病、糖尿病患者及妊娠妇女、哺乳期妇女慎用。应避免合用肾上腺素、异丙肾上腺素等儿茶酚胺类药物，防止诱发心律失常，甚至心搏骤停。其余请参见沙丁胺醇。

沙美特罗[保乙]　新型选择性长效β2受体激动药，1次吸入50μg的作用与沙丁胺醇200μg相似，且持续作用长达12～17.5h；尚有强大抑制肺肥大细胞释放过敏介质作用，可抑制吸入抗原诱发的早期和迟发相反应，降低气道高反应性。用于哮喘（包括夜间哮喘和运动型哮喘）、喘息性支气管炎和可逆性气道阻塞。

粉雾吸入：成人50μg，2次/d。气雾吸入用法同粉雾吸入。

不宜用于急性哮喘发作患者。偶见低血钾、反常性支气管痉挛、震颤、心痛、罕见心悸；大剂量可致心率增加。其余参见沙丁胺醇。

附注：β2受体激动药同类药物还有利米特罗（咳喘定、立灭喘）、瑞普特罗（茶苯喘宁）、吡布特罗（吡舒喘宁）、丙卡特罗（美喘清）、克仑特罗（氨哮素、喘素）、马布特罗（妥洛特罗、喘舒）等，限于篇幅，从略。

异丙托溴铵（溴化异丙托品）　为抗胆碱能药物，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其作用比β2受体激动药弱，起效也较慢，但长期用药不易产生耐药。与β2受体激动药联合，具有协同、互补作用。吸入每次40～80μg，3～6次/d。

氨茶碱[保甲]　磷酸二酯酶抑制药。能舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌。成人口服每次0.1～0.2g，3次/d。静脉注射首次量2～4mg/kg，注射时间大于10min。静脉滴注维持量为0.8～1mg/kg，每日不超过1.0g。主要不良反应为恶心、呕吐、心律失常，严重者可引起抽搐。最好监测血浆氨茶碱浓度，血中安全浓度为6～15mg/L。当伴有感染联用林可霉素或大环内酯类如红霉素、阿奇霉素或抗真菌药时，可使茶碱类血中浓度升高，产生中毒反应，个别患者还可能引起心脏停搏，甚至呼吸衰竭而危及生命，故茶碱类联用上述抗生素时应适当减量，以免发生意外。

二羟丙茶碱（喘定）[保乙]　作用与氨茶碱类似，但较弱。口服每次0.2～0.4g，3次/d；肌内注射每次0.25～0.5g。静脉滴注用于严重哮喘发作，每日1～2g加于5%葡萄糖注射液2000～4000ml中缓慢静脉滴注。偶有口干、恶心、心悸、多尿等不良反应；不宜与氨茶碱同用；大剂量可致中枢神经兴奋，预防使用镇静药可防止。参阅氨茶碱关于药物相互作用的警示。

其他茶碱类平喘药，如茶碱[保甲]、茶碱缓释片（舒弗美）[保甲]、茶喘平、多索茶碱[保乙]、胆茶碱、甘氨酸茶碱、赖氨酸茶碱、缬氨酸茶碱、复方茶碱[保乙]等均可选用。但应注意并防止药物相互作用，以免发生意外。

麻黄碱[保甲]　用于预防支气管哮喘发作和缓解轻度哮喘发作，因不良反应较多，已少用。成人口服每次15～30mg，3次/d。尚可滴鼻而解除鼻黏膜充血，水肿（0.5%～1%）；蛛网膜下隙麻醉或硬膜外麻醉时维持血压，麻醉前皮下或肌内注射20～50mg；慢性低血压者可口服20～50mg，2～3次/d。

异丙肾上腺素（喘息定）　用于支气管哮喘，控制哮喘急性发作，常气雾吸入，每次1～2喷；舌下含服10～15mg（1～2片），3次/d。本品作用快而强，但持续时间短；重复使用间隔时间不应少于2h。

色甘酸钠[保乙]　过敏介质阻释药。可用于预防各型哮喘发作。对外（内）源性哮喘疗效显著，特别是对已知抗原的青年患者效果更佳。对过敏性鼻炎、眼炎、湿疹、肠炎等亦有效。通常干粉吸入防治过敏性哮喘，每次20mg，4次/d；症状减轻后40～60mg/d；维持量20mg/d。气雾吸入3.5～7mg，3～4次/d，每日最大量32mg。

抗过敏性哮喘尚可选用酮替芬、曲尼司特（利喘贝）、氮司丁、托普司特、噻拉米特、色羟丙钠、奈多罗米等，以及扎鲁司特（安可来）。

倍氯米松（必可酮）[保乙]　气雾吸入后直接作用于呼吸道而平喘，200～400μg/d即能有效控制哮喘发作，其效果与泼尼松相似，平喘作用可持续4～6h。可用于依赖肾上腺皮质激素的慢性哮喘患者（不宜用于哮喘持续状态患者）。成人气雾吸入1～2喷（100～200μg），2～3次/d，最大剂量1mg/d。

布地奈德[保乙]　系局部应用不含卤素的肾上腺皮质激素类药物。其局部抗炎作用更强。适用于非激素依赖性或激素依赖性哮喘和哮喘性慢性支气管炎患者。成人气雾吸入200～800μg（1～4喷），2次/d。个体化用药，因人而异。注意揿一下的快慢和持续时间。

平喘药物尚可选用琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙（甲强龙）、地塞米松、曲安奈德[保乙]及白三烯受体拮抗药扎鲁司特（安可来）、孟仑司特、普仑司特、氨来占诺、吡嘧司特、异丁司特、齐留通等。麻黄碱不良反应多，现已少用，但仍可滴鼻收缩鼻黏膜血管，减少渗出。中草药桔梗、远志、甘草流浸膏、杜鹃素、木犀草素、蔊菜素、牡荆油、艾叶油及其制剂亦可选用。