由于意识的复杂性，意识障碍的鉴别诊断也非常复杂，其鉴别诊断应从意识觉醒度障碍和意识内容障碍两方面入手。

无动性缄默（akinetic mutism），也叫 睁眼昏迷（coma vigil），是由脑干上部或丘脑的网状激活系统受损导致，此时大脑半球及传导通路无改变（图3-5）。主要表现为患者对外界刺激无意识反应，可有无目的的睁眼或眼球运动，觉醒—睡眠周期保留或呈过度睡眠，四肢不能动，可出现不典型的去脑强直姿势，肌肉松弛，无锥体束征，可伴有自主神经功能紊乱，患者不属于昏迷。Cairns等（1941年）报道一例第三脑室上皮瘤的患者，虽然觉醒，有目光追随，但对外界刺激漠不关心，不语少动，仔细观察发现患者残存一定的认知功能，有语音或语调反应。术后患者恢复正常，但对发病期间的事情毫无记忆。此外，本征尚需与 意识缺乏症（abulia）鉴别，后者多由双侧额叶病变所致，患者觉醒正常，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多有额叶释放反射，如掌颌反射、吸吮反射等。最后，本征还需与木僵鉴别，后者大脑结构正常，但患者表现为不语不动、不吃不喝、不排便，对外界刺激缺乏反应，貌似昏迷，缄默不动，但实质上能感知周围事物，并非意识障碍，言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆其发病过程；患者无定位体征，多伴有动作违拗、蜡样屈曲等精神症状。多见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。

闭锁综合征（locked-in syndrome），又称去传出状态，其病变位于脑桥基底部，除中脑脑神经功能存在以外，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束均受累，由于脑干的被盖部完好，故上行纤维通路不受累。表现为患者觉醒及意识内容均正常，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系，容易被误诊为意识障碍。此症状常见于脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘等疾病。

常见于癔症或强烈精神刺激后，患者僵卧不语，双目紧闭，对刺激无反应，拔开眼睛其眼轮匝肌有明显对抗伴眼球向上转动，生命体征平稳，各项脑干反射正常，无定位体征，经适当治疗可迅速清醒。

痴呆（dementia）是指智能在达到正常水平后，由于后天各种原因导致的持续性、获得性智能损害综合征，患者在无意识障碍（详见前述）的情况下，出现两种或以上的高级皮质功能损害，包括记忆、语言、视空间、思维、定向、理解、计算、学习能力和判断能力等，可伴有精神行为或人格的变化，其智能损害程度足以损害患者的社会或职业功能。此症状尤其应与谵妄相鉴别。

指理解和运用言语功能的丧失。有些失语症，由于听理解丧失，或语言的加工、贮存、提取、表达过程的障碍而出现语无伦次、答非所问，或因别人听不懂自己的言语而被激怒等情况，易被认为意识模糊或谵妄。而失忆症则表现为对以往信息的提取障碍或新信息的输入障碍。仔细观察两类患者，均意识清楚、自知力正常，与人接触合乎礼节，行为正常，可以伴有定位体征。

昏迷的鉴别诊断比较复杂，习惯上将昏迷患者按体征分成三大类：①伴有定位体征的昏迷；②伴有脑膜刺激征而无定位体征的昏迷；③既无定位体征又无脑膜刺激征的昏迷（详见表3-2）。

1.应确保患者的生命体征平稳，气道通畅，采取有效措施使患者的大脑及其他生命器官不受进一步损害，快速判断意识障碍的程度。

2.简明扼要地询问病史 特别要弄清既往病史及在何种环境下发生的意识障碍；有无急性外伤史及既往外伤史，有无肝肾心肺病的病史；是否发生过癫痫；是否因治疗糖尿病而注射过胰岛素；近期饮食是否正常；二便情况如何；近期是否有情感行为的异常；是否近期有服药史；是否酗酒吸毒；工作环境如何；是否有毒物接触史；发病时环境情况如何（CO中毒、中暑、冻伤等）。

3.快速准确的查体 应包括以下几个方面：

（1）体温：正常人体温平均为37℃，24小时内体温波动一般不超过1℃。高热提示感染、炎症、中暑或中枢性高热（下丘脑或脑干病变）等；体温过低提示镇静安眠药中毒、休克、低血糖、甲状腺功能减退、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）、第三脑室肿瘤等。

（2）脉搏：指动脉搏动，检查时必须选择浅表动脉，一般检查桡动脉。脉律不齐提示心脏疾病；过快可能为休克、心衰、甲亢危象等；过缓可能为颅高压、阿斯综合征等。

（3）呼吸：注意患者呼吸方式、节律、频率等。深大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、败血症等；浅而快者见于休克、心肺疾病或安眠药中毒等。

（4）血压：增高提示颅内压增高、高血压脑病、脑出血等；过低见于休克、脱水、心肌梗死等。

（5）体味或气味：患者呼吸或口腔中的某些特殊气味具有特殊诊断意义。注意酒精气味（酒精中毒）、肝臭味（肝性脑病）、烂苹果味（糖尿病酮症酸中毒）、尿氨气味（尿毒症）、大蒜气味（有机磷中毒）等。

（6）皮肤：注意黄染、发绀、潮红、樱桃红色、苍白、皮肤发花、多汗、皮疹、伤口及瘀斑等，上述都能提示相应的疾病。

（7）头部：有无皮下瘀斑、头皮血肿，鼻道耳道是否有出血、流液等，颈部是否有外伤、畸形，如有则搬动患者时必须小心，以免损伤颈髓。

（8）胸腹部：注意胸腹部外形，心脏听诊、肺部听诊、腹部触诊对诊断很有帮助。

（9）四肢：是否有不自主运动，如震颤、阵挛、肌束颤动等，双下肢是否有水肿，四肢有无肌萎缩、压痛等。

（10）神经系统查体：如①脑膜刺激征：提示感染、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、高颅压综合征等疾病。②脑干反射：包括睫脊反射、瞳孔反射、角膜反射、前庭眼反射等。③定位体征：有无偏瘫、病理反射等。

4.实验室检查的选择

（1）检查血尿便三大常规。

（2）怀疑有中枢神经系统（central nervous system，CNS）疾病的患者应首选CT检查，以除外颅内占位性病变；其次，应行腰穿检查，以明确是否存在CNS感染及SAH，并可测颅压，但应掌握腰穿的适应证及禁忌证，有时腰穿是确诊CNS感染性疾病的唯一诊断方法。由于EEG对昏迷诊断的特殊作用，在临床上不应忽视此项检查。

意识障碍的预后不能单纯依靠昏迷程度或昏迷持续时间而定，亦不能单靠神经系统体征确定，有条件者可进行神经电生理学的监测。总之临床评估应综合分析，全面考虑，可以从以下几个方面入手：

各种类型的意识障碍如出现眼球固定，说明预后不良。

瞳孔光反射消失为预后凶险指标之一，内科疾病造成的昏迷如果对光反射消失超过3小时则预后不良；外伤性昏迷超过7～10天一般预后较差。

可以反映脑干功能，如果消失提示预后不良。

如脑电图结果、诱发电位、去脑强直等可作为参考指标。

取决于诱发因素及中枢结构的损害与范围。如为酒精中毒、药物中毒、低温所诱发的昏迷，经过有效治疗，一般患者皆可恢复，甚至有时脑干反射或脑电图波形存在一过性消失，其预后仍尚可。如果内科昏迷由其他原因引起并有严重的中枢神经系统损害（脑干反射消失），持续时间数小时至一天者预后不良。

约50%的头部外伤昏迷的患者死亡。头部外伤的恢复与年龄有关，年龄越小恢复的可能越大。如脑干功能不良则预后较差。