崩漏分型论治

妇女不在行经期间，阴道大量出血，或持续下血，淋沥不断者，称为崩漏。《血证论》云：“崩漏者，非经期而下血之谓也。少者名曰漏下，多则名为血崩。行经而去血过多，如水之流不能止者，亦是血崩。”崩与漏临床表现虽然有所不同，但其发病机理则一，且在疾病之发生、发展过程中，可相互转化，故常合称“崩漏”，亦称“崩中漏下”。中医学对于此证认识很早，公元前4世纪就有记载。《素问·阴阳别论》云：“阴虚阳搏，谓之崩。”《灵枢·百病始生》云：“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。”

崩漏是妇科常见病，现代医学归于妇科出血性疾病，且列为妇科急症。因此，若对此证治疗不当，轻则影响患者身心健康，甚则危及生命。所以对崩漏的诊治，大有提高疗效之必要。现将本人四十余年临床实践经验介绍于下，愿与同道商榷，旨在抛砖引玉。

一、病因病机

病因总的离不了内在因素和外来因素。

1.内因　七情过极，忧思不解，早婚、房劳、多产伤肾，损伤冲任，致成崩漏。

七情过极，五志化火，热伤冲任，迫血妄行；忧思不解，损伤脾气，气虚下陷，统摄无权；房劳、多产，伤及于肾，肾失封藏，冲任失摄；经期产后，瘀血不去，新血难安，血不归经。

2.外因　起居不节，饥饱劳役，或外感热邪，或过食辛辣，形成血热、气虚、血虚、血瘀等，导致冲任损伤，不能制约经血，成为崩漏。

总之，由于内因或外因，致使五脏生理功能失调，体内阴阳气血不平衡而产生崩漏。朱丹溪云：“崩下由脏腑损伤，冲任之脉血气俱虚故也。”《医宗金鉴》云：“有忧思伤脾，脾虚不能摄血者；有中气下陷，不能固血者；有暴怒伤肝，肝不藏血而血妄行者。临证之时，须详审其因，而细细辨之。虚者补之，瘀者消之，热者清之，治之得法，自无不愈。”

二、诊断要点

崩漏的诊断方法，和临证各科一样，必须以色候证，以证合脉，才能深入地了解病情，掌握资料，作为治疗的依据。但根据本证的特点，须着重于问诊和切诊。

1.问诊　首先注意病程之长短，经血之量、色、质、气味及痛觉等。二问胎产，是否结婚，如已婚，须询问生育史，有无小产，有无难产，生产时出血多少，恶露多少。三问带下之量、色、质、气味及痛觉情况。通过胎产、经带的问诊，可了解患者气血之盛衰，体质之强弱，旧病之深浅，借以分析病证之寒、热、虚、实。

2.切诊　崩中漏下，脉多虚缓或细弱；若出血久不止时，脉应细小或芤迟；如见虚涩或数实脉，为预后不良之征兆。

有条件者，可配合西医妇科会诊，借此排除肿瘤、病理妊娠等。

三、治法概略

崩漏的治疗，总的来说应“寒者热之，热者寒之，客者除之，结者散之，燥者濡之，散者收之，损者益之”，然本病以血热、气虚、血瘀较为常见，故治法多采用益气、清热、化瘀、止血。且治崩宜固涩升提，不宜辛温行血，治漏宜养血行气，不宜偏于固涩，临证须权衡缓急，灵活掌握。至于善后之法，常以调理脾胃为治，使中焦健运，正气充旺，自然无恙。

四、分型论治

本人在临床实践中常分为心脾两虚、肝火血热、气不摄血、气血两虚、肝肾阴亏、血瘀阻滞、冲任不固七个证型。

1.心脾两虚型

症状：面白唇淡，头晕心悸，神疲肢软，血色淡红，舌淡苔薄，脉虚缓或缓弱。

病因：劳累太过，或思虑不解，以致心脾受伤，血失主宰统摄，血不归经。

治法：补益心脾，引血归经。

处方：桂枝、白芍、姜炭、牡蛎、龙骨、茯苓、丹皮、茜草、生黄芪、贡胶、生姜、大枣。

2.肝火血热型

症状：头昏胀痛，口苦心烦，胸闷胁胀，血色紫红，时多时少，舌红苔黄，脉多弦数。

病因：肝郁化火，扰动血海，血海不宁，血乃下溢。

治法：清热止血，兼补心脾。

处方：焦栀子、地榆炭、党参、白芍、白术、当归、炒枣仁、黑芥穗、杜仲、棕炭、禹余粮、赤石脂、炙芪、侧柏炭、乌梅、甘草、焦枣。

3.气不摄血型

症状：面色浮，头痛且胀，头晕目眩，神疲懒言，血色鲜红或紫赤，暴崩不止，舌尖红，苔薄，脉寸口微或虚大。

病因：过劳伤气，气虚下陷，以致气虚不能摄血。

治法：补中益气，固本止血。

处方：党参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、黄芪、防风、羌活、蔓荆子、藁本、白芷炭、土连、姜炭、贡胶、棕炭、贯众炭、甘草、大枣。

4.气血两虚型

症状：面色潮红或苍白，头昏耳鸣，心悸目瞀，血色红或淡，动则出血尤甚，舌淡，苔薄白，脉微细。

病因：素体虚弱，或漏下日久，气血两伤，冲任失滋，无力控制经血。

治法：补气养血，固摄冲任。

处方：生芪、当归、贯众炭、汉三七、糯米、黑芥穗。

5.肝肾阴虚型

症状：形瘦颧红，头昏目眩，烦躁不寐，腰酸腿软，血色淡红，舌红少苔，脉弦细尺软。

病因：肝肾素亏，精血不足，封藏不固，冲任失摄。

治法：滋补肝肾，益气止血。

处方：当归、炙芪、人参、贡胶、生地炭、熟地、白芍、小蓟、棕炭、艾炭、侧柏炭、姜炭、蒲黄炭、汉三七、枸杞子、甘草。

6.冲任不固型

症状：面色无华，精神不振，头晕目眩，四肢乏力，腰酸腿困，带下量多，血色淡或红，舌淡，苔薄白，脉细无力。

病因：多产流产，失血过多，冲任受伤，不能固摄经血。

治法：补肾养血，以滋冲任。

处方：熟地、当归、白芍、龟板、贡胶、续断、杜仲、巴戟肉、女贞子、鹿胶、牡蛎、龙骨、炙芪、人参。

7.血瘀阻滞型

症状：面色黯赤，皮肤干燥，小腹疼痛拒按，痛时下坠，血来痛减，舌边紫暗，脉弦细而涩。

病因：经期产后，余血留滞，阻塞经脉，致使新血不得归经。

治法：温通经脉，化瘀止血。

处方：川芎、当归、黑芥穗、桃仁、红花、姜炭、丹皮、生黄芪、泽兰、甘草、白酒（适量煎药）。

五、小结

1.崩漏病因病机是复杂的、多变的，往往虚中夹实，实中有虚，虚实并见，治疗时必须坚持调气血、和脾胃、补肝肾、滋冲任的原则。按先后缓急，辨证施治，灵活运用，随证加减用药。

2.治疗崩漏，首当益气。古云：“气为血帅，血为气母。”气能生血，气能摄血，气能行血。且有形之血难以速生，无形之气所当急固。故在临床治疗时，于补血止血药中，需配以益气之品，才能达到止血的目的。

3.调理善后之法，重在调和脾胃。出血既久，气血两虚，此时调理脾胃以固后天之本，取其后天以养先天之意，本人常以加减归脾汤调理善后，以达健脾养心、益气补血之功。通过益气生血，补脾摄血，以治心脾两伤、营血亏损及脾不统血诸症。