第四节　心脏、血管检查

【学习目的】

1.掌握正常心尖搏动的位置、范围和强度。

2.掌握心尖搏动强弱和范围改变的临床意义。

3.掌握心脏叩诊法、正常心浊音界和心浊音界改变的临床意义。

4.掌握心脏各瓣膜听诊区的位置以及心脏听诊的内容，掌握窦性心律不齐、期前收缩和心房颤动的听诊特点及其临床意义。

5.掌握正常心音（主要为S1、S2）的产生机制、听诊特点，第一与第二心音的鉴别。

6.掌握S1、S2改变的临床意义，掌握舒张期奔马律、二尖瓣开放拍击音的发生机制、特征和临床意义。

7.掌握心脏杂音的产生机制、杂音特征及其临床意义。

8.掌握各瓣膜区杂音的临床意义。

9.掌握心包摩擦音的临床意义。

10.掌握心脏常见疾病的体征。

11.掌握器质性与功能性收缩期杂音的区别。

12.熟悉心前区隆起与饱满的临床意义。

13.熟悉影响心尖搏动的生理和病理因素。

14.熟悉震颤的检查方法和常见震颤的临床意义。

15.熟悉心包摩擦感的产生机制、检查法。

16.熟悉心脏听诊的方法和顺序。

17.熟悉杂音的分级方法。

18.掌握周围血管征的检查内容、检查方法及其临床意义。

【基础知识提炼】

心脏及相关血管的解剖、生理、病理知识。

【操作前准备】

听诊器具备膜型和钟型两种胸件、玻片等器材。

【操作步骤】

1.教师示范并介绍心脏、血管的检查内容及检查方法。

2.实训内容

（1）视诊：

被检查者一般取仰卧位，并充分暴露胸部。检查者站在被检查者右侧，视线自上向下，必要时检查者下蹲，以切线方向观察，与胸部同水平视诊。包括：心前区有无异常隆起或凹陷；心尖搏动或心脏搏动的位置、范围及程度；心前区有无异常搏动。正常心尖搏动处位于第五肋间，左侧锁骨中线内0.5～1.0cm处，波动范围直径2.0～2.5cm。

（2）触诊：

检查者用全手掌、手掌尺侧或指尖放在被检查部位，触知心脏的搏动、震颤或心包摩擦感。心尖搏动的触诊可先以全手掌，然后缩小到右手小鱼际或指尖，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。包括：心尖搏动位置、范围、强度；有无异常搏动；有无震颤（部位、期间）、心包摩擦感。

（3）叩诊：

检查者用间接叩诊法，沿肋间隙从外向内、自下而上叩诊。包括：心脏相对浊音界：顺序为先叩出左界、后右界。左界叩诊时，在心尖搏动外2～3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊时，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，然后由其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各个肋间叩出的浊音界逐一作出标记，用左、右第2、3、4、5肋间距前正中线的距离（cm）表示之，并注明左锁骨中线至前正中线的距离。准确测量并记录。

（4）听诊：

心脏听诊在心脏检查中占有重要地位。通过听诊可获得心率、心律、心音变化及杂音等多种信息。听诊时，被检查者可取平卧位或坐位，必要时可使被检查者改变体位，如左侧卧位听取心尖部二尖瓣狭窄的杂音，前倾坐位听诊主动脉瓣关闭不全的杂音。先将听诊器体件置于心尖搏动最强处（二尖瓣区），然后按各瓣膜区顺序听诊（见后）。包括：心率、心律、心音（强度，有无分裂，P2与A2的比较）、额外心音（奔马律、开瓣音、喀喇音等）、心脏杂音（部位、性质、时间、强度、传导方向、运动、与呼吸的关系）、心包摩擦音（在胸骨左缘3、4肋间听诊）。

（5）血管检查及周围血管征：

包括：手背浅静脉充盈情况的检查、有无肝-颈静脉反流征、有无毛细血管搏动征；桡动脉的脉率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），左、右桡动脉脉搏的比较，有无水冲脉、交替脉、重搏脉、奇脉等；听诊有无枪击音、其他血管杂音等。

【注意事项】

心脏各瓣膜所产生的声音沿血流方向传到胸壁最易听清的部位，称心脏瓣膜听诊区。心脏各瓣膜区的听诊顺序为：二尖瓣区（第5肋间隙左锁骨中线内侧）→肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间隙）→主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间隙）→主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间隙）→三尖瓣区（胸骨下端左缘）。

【思考题】

1.心脏各瓣膜区听诊顺序和部位？

2.心脏听诊有哪些内容？