4.血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）现已成为许多高血压的首选药物。ACEI类药物副作用轻微，使用简单，剂量-效应曲线平坦，除双侧肾动脉狭窄和妊娠外无实际禁忌证。它在高血压和心血管保护方面起重要作用，同时是心衰治疗的基石。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂耐受性良好，部分以事件为终点的结果表明，它与ACEI有同等疗效。

表1-8　与β受体阻断相关的临床作用与应用、副作用、禁忌证及注意事项的对应关系

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表1-9　β受体阻断剂的适应证、禁忌证与不良反应、注意事项

表1-10　β受体阻断剂常用药物一览表

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RAAS系统在心血管病理学方面有重要作用，血管紧张素Ⅱ和醛固酮的过度激活导致调节失衡，诱发其潜在的致病性（表1-11）。血管紧张素转换酶抑制剂作用于产生血管紧张素的关键酶，而血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂则直接作用于与心脏循环负面影响相关的ATⅠ受体亚型，抑制RAAS系统活性，发挥预防、治疗作用。

表1-11　血管紧张素Ⅱ的潜在致病性

ACEI与ARB的区别：

①血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ有两种途径：ACE途径与非ACE途径，其中非ACE途径包括糜酶途径，一种观点认为75%的血管紧张素Ⅱ是由糜酶途径生成的。而ACE的另一个名字叫激肽酶，促进缓激肽降解；ACEI一方面通过抑制ACE途径，减少血管紧张素的生成；另一方面还通过抑制激肽酶抑制缓激肽降解，促进舒血管物质释放，达到保护内皮，减少心肌损害的作用，但缓激肽积聚也导致了咳嗽和血管神经性水肿的副作用。②血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型：AT1和AT2，在成人血管平滑肌和心肌细胞，大部分生理作用通过AT1亚型介导，病理情况下引起负面作用，AT2在成年人中的作用尚不明确；ARB通过直接拮抗AT1受体作用，理应显现出优于ACE的治疗效果，但也有人提出，应用ARB缓激肽生成减少，可能使内皮细胞保护作用减弱。

激活RAAS系统的因素：

①肾血流量减少（包括血压降低、低血容量及肾动脉狭窄）；②远曲小管重吸收Na⁺减少，包括应用利尿剂、低盐饮食导致的低钠血症；③β₁肾上腺交感活性增强，如低血压、低血容量、紧张等。在肾动脉狭窄时，肾脏靠RAAS系统高度活性维持肾小球滤过率，因此应用ACEI、ARB会导致血压骤降，滤过率下降甚至发生肾衰竭而列为禁忌证。同样道理，用药时配合低钠饮食降压效果更显著。

许多临床试验表明ACEI可作为心血管保护的一级预防和二级预防用药，借此从多环节上打破危险因素到左心衰竭的恶性链，如表1-12。

表1-12　ACEI的多重作用

ACEI与ARB的适应证、禁忌证、不良反应和注意事项见表1-13。

ACEI类和ARB类常用药物见表1-14和表1-15。