选择一个理论视角

帕特是一位25岁的欧裔美国男孩，四个半月前他刚刚获释。他因为袭击他人被判了五年的有期徒刑，服刑三年后提前获释。他当时被判刑是因为在一场足球赛后，和另一个男人酒醉争吵，他无意识地咬了人家；帕特表示对于打架的原因，他已经完全记不清了，但坚称是对方挑起的。这是他第一次被送进监狱，但在此之前他已经因为多次在酒吧打架被拘留了。因为这次的事件，他先后经历了罚款、假释、服刑。他现在的假释监督官要求他坚持心理治疗，以此减少他的攻击行为、酒精滥用行为，不要再陷入“酒吧麻烦鬼”的怪圈里了。

帕特其实是一个普通的男孩，他辅修了一个计算机维修的学位。在进监狱之前，他已经在一家小公司做计算机技术人员一年了。他很自豪自己能够拥有这份工作那么长时间，其实他还是非常喜欢计算机的。他说如果有机会的话，他还想再回到计算机维修的工作中去。不过等他从监狱出来后，发现没有一家公司愿意要一个有案底的工作人员。因为下决心要去工作，经过努力帕特最后还是获得了一份大型百货商店保管员的工作。他对他的上司非常尊敬，一方面是因为能找到这个工作非常不容易，另一方面，他的上司可能是唯一尽管知道帕特有案底但还是给了他工作机会的人。

尽管帕特说自己是一个喜欢独来独往的人，他还是经常非常仔细地观察他的上司还有其他员工，他想理解这些人为什么会有各种各样的行为表现，这是一个他从上高中以来就经常跟自己玩的游戏。帕特不想丢掉这份工作，除非他还想换更好的。帕特的假释监督官每周都要见帕特一面，他明确说他会观察帕特在治疗中的进展。帕特在工作的环境中很少有攻击性冲动，之前在工作中也没有打架史。

帕特没有结婚，也没有孩子。不过他现在爱上了爱丽丝（Alice），一个19岁的欧裔美国女孩，这段恋爱关系刚刚两个月。其实帕特之前有过很多段和不同女孩的亲密关系，可是最长的都没有超过6个月。他是在街上遇到这些女孩的，短暂的约会之后，他就会邀请这些女孩搬过来和他一起住。这些关系都是令帕特满意的，但是他也发现，突然某一天他去上班的时候，这些女孩就消失了。帕特说她们彻底地搬出了这个地区，再也见不到她们了。帕特表示他完全不理解这些女孩为什么离他而去。他承认自己过去经常与别人打架。他从没想过要结婚或者要孩子。不过，帕特在监狱的那段日子，他发现自己厌烦了和警察打交道的日子，厌烦了不停地换女人，他希望爱丽丝可以“停在原地不再离开了”。

当问到他的童年，帕特说他是被两个永无止境地酗酒打架的人带大的。对于这个家的记忆，就没有无暴力的时候，父母在家经常都是神志不清的状态。帕特说，从记事起就得自己为自己负责了。他的父母，没有一个会去照顾他，能让他有饭吃。他最早学会的就是怎么迅速地抓走一份食物，然后躲在屋里的一个角落慢慢地吃。而此时，他的父母一方或者双方就一定要找到他，对他一顿拳打脚踢，把他的食物再次夺走。帕特的邻居或者学校老师，没有一个人注意到他已经瘦得皮包骨头了，而且浑身上下都是伤痕。不过，邻居中也有人会雇帕特去帮助他们遛狗，或者清理仓库。他很快认识到了劳动的价值，他可以用他自己挣的钱去买吃的了。

在学校里，帕特尽可能地保持一个低姿态，尽量远离麻烦。上高中之前，他几乎没有什么伙伴。毕业之后，他开始在一个加油站工作，这时情况才好一些。当忙碌了一天，加油站在深夜关门后，他和其他工作人员可以一起去喝点酒。不过一旦他们开始喝酒，他们就会把所有酒都喝光。现在，帕特只在周末狂欢放纵，在工作日尽量不喝酒。

当前，有很多的理论取向或者治疗系统可以用来理解帕特这个个案。对于谈话治疗的研究证明，谈话是有效的（Editors of Consumer Reports, 2004; Lambert, Garfield, & Bergin, 2004）。对于帕特，你怎样使用一个理论取向去帮助他呢？当然你可以根据自己的偏好选择一个理论取向。当个案并不适配你的理论取向时，你可以考虑把这个个案转介给其他医生；这是一个完全出于理性的选择。然而，有关治疗结果的文献显示，如果治疗师能够根据帕特的个性特征以及对个案的关切去指导选择什么样的理论取向，这样的治疗效果才会最大化（Hubble et al. , 1999）。我们把那些与针对来访者有效的理论取向相匹配的治疗方法称为“整合主义”，或者说是“系统的折中主义”（Lambert et al. , 2004）。

尽管从不同的理论视角对帕特的核心问题进行个案概念化都是合理的，但是最终所选择的理论对治疗过程确实有非常重要的影响，包括它对于帮助帕特去理解自己的问题会不会有些困难，他的问题里的无意识因素如何能够被意识到，治疗将持续多久才能解决这些问题（Prochaska & Norcross, 1999, 2009）。例如，行为治疗取向就会分析帕特的临床症状，以及当下的生活环境。治疗过程的重点就会放在直接的前因，以及暴力事件的直接后果上。因为暴力行为的促成因子及其后果都是刚刚发生，因此也是比较容易让帕特去回忆和思考的。

相反，动力学取向对于帕特的情况就会聚焦于潜意识的心理冲突，这是引发他暴力行为的根源。帕特需要意识到发生在他遥远过去的一些事情，这些事情正导致了他诸如未被满足的安全和养育需要等的体验。或许，为了回避由这些未被满足的需要引发的焦虑，帕特不得不发展出一种充满攻击性的生活方式，通过这种暴力行为本身，他可以让自己感受到安全，虽然只是表面的。作为一个成年人，他越来越熟练地操纵这种暴力的人际模式，因为这种模式能让他感到在这个对立的世界中，还能受到保护。只有在酒精的影响下，他的焦虑才会降低，他才能尝试着和女性建立关系、处理自己渴望被养育的需要。从这种动力学的视角，帕特需要发展出对于自己潜意识显著的洞察能力，才能处理当前与暴力相关的问题。

因此，普洛查斯卡（Prochaska）和诺克罗斯（Norcross）（1999, 2009）提出假设，认为比起行为治疗，在动力学治疗中，帕特需要更多的会谈过程来帮助其彻底地发生改变。