例1:张某,女,40岁,1997年10月2日初诊。患者诉口腔溃疡反复发作1年余,曾在武汉等地多处就医,屡投滋阴降火、苦寒泻火药及维生B ₂和抗生素等中西药治疗无效,此次出差到英山,经我院职工推荐,前来就诊。现感口舌灼痛难忍,剧时语言及饮食困难,进热饮食则更剧,无口臭,口干而不欲饮,大便秘结,3～5日一行,然腹部不痛,舌红无苔,脉沉细数。视其舌上及口腔两颊、咽后壁等处凹陷性溃疡数处,表面有灰白色假膜,周围稍发红,舌尖及左侧舌边两处溃疡直径达0.7cm左右。脉症合参,此乃阴虚阳浮,虚火上炎所致,治宜滋水养阴,引火归原。药用:生地25g,山药、山茱萸各12g,玄参15g,茯苓、泽泻、丹皮、怀牛膝各10g,肉桂3g。10月12日患者专程赴英山复诊,喜诉服药5剂后,灼热感及疼痛大减,视其溃疡已消失,仅少许红点。药已中鹄,仍守前方。10月19日三诊,疼痛及灼热感消失,大便亦较前通畅,然舌质仍红,此乃肾水不足之象,处以六味地黄汤原方10剂,以巩固疗效。经电话随访,迄今未发。

按:口疮实证多为心火上炎或胃腑积热所致,清泄自属正治。少阴肾脉挟舌本而行,故失治误治日久,反复发作,则转属少阴。肾水不足,无以制火,虚火上炎,蒸灼于口,久则黏膜受损而溃烂成疮;肾水不足,不能上济于心,心火亢盛,扰及心神则失眠多梦;因非实火,故口干不欲多饮,且无口臭;肾水不足,肠道失润则大便困难而腹无所苦;舌红,脉细数,亦为肾阴不足之象。既为虚火,故苦寒泻火无效。然滋阴降火何以不应?汪昂在其《医方集解》中说:“火从肾出,是水中之火也。火可以水折,水中之火不可以水折。附桂……据其窟宅而招之,同气相求,火必下降矣”。张景岳在《景岳全书·阴阳篇》中指出:“阴根于阳,阳根于阴,凡病有不可正治者,当从阳以引阴,从阴以引阳,各求其所属而衰之”,“引火归原,纳气归肾,从阴引阳也”。指出了滋阴降火无效的原因和运用桂、附引火归原的根据。因此,在大队滋水养阴药中,用牛膝引火下行,佐以少量肉桂导龙入海,可收引火归原之效。这就是《素问·五常政大论》所说:“病在上,取之下”的治法。后以此法治疗虚火所致口疮10余例,疗效满意。

例2:段某,女,45岁,1999年6月5日初诊。因舌边溃疡,先后用黄连上清丸等中成药和大剂量青霉素静脉滴注治疗无效而就诊。诉病已40余天,前额疼痛,颈项以上发热,胸闷,纳呆,舌上灼热,进热或冷食均感疼痛,口黏,时吐白涎,大便溏软,小便色黄。视其舌上有多处绿豆大小溃疡,其中左侧一白色溃疡约0.5cm×0.6cm,边缘色淡红,苔白腻而厚,脉之稍缓。询之素有口疮,又于劳动后汗出淋雨而致。四诊合参,证乃湿热夹痰为患,法当清热化湿祛痰。药用:飞滑石、薏苡仁各15g,藿香叶、白蔻仁、通草、苍术、甘草各6g,杏仁、茯苓、川厚朴、淡竹叶、法半夏各10g。6月23日复诊,诉服药后饮食好转,进食疼痛较前好转,胸闷减轻,视其舌上溃疡面已缩小2/3,基底变浅,舌苔薄白。药已中病,守方去通草、苍术、白蔻仁。7月1日复诊,诉头痛大减,胸闷消失,灼热感减轻,口黏消失,小便不黄。舌尖处溃疡呈薄黄色,边缘淡红,舌质红,脉细数。此为痰热虽解,阴虚之象已露,法当引火归原。拟方:生地25g,茯苓、泽泻、丹皮各10g,山药、山萸肉、牛膝、滑石各12g,玄参15g,肉桂3g,细辛2g。7月5日复诊,进食疼痛感已大减,溃疡边缘红色消退,舌质稍红,少许薄白苔,脉沉细。守方5剂,药后病愈。

按:本例口疮乃痰湿遏于外,虚火郁于内,故治当先化痰湿,后补阴虚。阴虚火旺之证,按常法当用滋阴清火或滋阴潜阳之剂,然而未必有效。本例口疮日久,耗及真阴,阳失阴涵,则火不归原而势必上炎。王肯堂论火分阴阳时指出,阴火得湿愈焰,遇水益炽。这正是本例口疮“滞水”后加剧之故。因“滞水”所致之痰湿不除,则虚火无从治疗,这也是本例先标后本,分两步走的原因所在。这是与案一不同之处。对虚火的治疗,王氏谓要以火遂之,要升治之,要从治之。“以火遂之”即引火归原之谓也,系指在大队滋水养阴的基础上少佐辛温。今用六味地黄丸滋养真阴为主,使肾水充足则火得以潜藏。加肉桂温肾,“据其窟宅而招之”,则同气相求,引火归原,达到导龙入海之目的。因非实火,故前医用黄连上清丸苦寒直折无效,所谓“水中之火不可以水折”,即指此而言。升治者,“火郁发之”之谓也,加细辛之意在此。从治者,反治之义,即以热治热,肉桂、细辛之用即是。病久阴火之患,虑其水火每有格拒,故在壮水制火的同时,加入辛温之肉桂、细辛,有热因热用之妙。玄参滋水降火,俾虚阳有所依附,乃以热治热、凉以行之之意,是“甚者从之”的具体应用。加牛膝既可引火下行,又可引药下行;加滑石者虑其湿热未清也,使湿热从小便而出。全方养阴为主,助以清热,佐以辛温,攻补同施,标本兼顾,故能取得较满意的疗效。