第三章 医疗服务合同纠纷

案例思考

李某因髋关节不适于2008年4月至某医院康复理疗科治疗，某医院为其开具了5次脉冲短波（进口）和中频电疗（1000赫—100千赫）的治疗单，并收取180元治疗费。其中脉冲短波（进口）单价10元，数量为10部位；中频电疗（1000赫—100千赫）单价4元，数量为20部位。某医院于2008年8月为李某进行了两次脉冲短波和一次中频电疗理疗。后李某曾因收费问题将某医院诉至法院，要求该院解释多收费的原因，并向其承诺今后不再多收费。法院审理后作出裁定书，裁定驳回其起诉。该裁定已生效。该案审理过程中，法院曾就李某主张中涉及的治疗项目价格问题向相关机构进行调查，被调查人予以答复并提供了相关文件。

原告主张：我以医疗服务合同纠纷起诉本案，我交付了5次电疗的治疗费共计180元。某医院未按发改委规定的标准收费，应将多收取的和未做的电疗治疗费一并予以退还。故我要求某医院退还多收的医疗费135元及剩余的医疗费22元，并出示其理疗时的理疗科收费标准、右髋短波电疗每次按2个部位收费的依据、中频电疗每次按4个部位收费的依据及右髋中频电疗每次使用4个电极的证据，承诺不再使用不具备操作能力的人给患者进行治疗，承诺不再欺骗我，并就使用不合格的仪器向我赔礼道歉，不再使用有障碍的仪器为我进行治疗，并承担本案诉讼费。

医院辩称：医院不存在多收医疗费的事实，但同意退还李某未做的理疗费用22元。医院已在上次诉讼中提交过医师资质的证书，对李某要求出示收费标准及收费依据的诉讼请求，医院可以证据形式出示；李某的其余诉讼请求，不属于法院的管辖范围，法院应予以驳回。

一审法院认为：本案李某主张双方的法律关系为医疗服务合同，此类纠纷在民事诉讼中举证责任的分配上应当适用一般规则，故与收费不合理相关的诉讼请求应由李某承担举证责任。李某及某医院均未对其各自提交的收费标准来源加以举证，法院对相关证据均不予认可。李某在本次诉讼中，以某医院对其多收费为由，主张返还医药费等多项诉讼请求。根据法院调取的证据，某医院对诊疗活动收取费用应适用《北京市统一医疗服务收费标准》（以下简称《统一标准》）的相关规定，李某进行理疗的收费标准为中频电疗（1000赫—100千赫）4元/部位，脉冲短波10元/部位。故李某要求某医院以短波治疗费每次5元，中频电疗收费每次4元的标准向其退还多收医疗费的诉讼请求，法院不予支持。某医院辩称李某所做的中频电疗收费标准为每次16元，与李某的收费票据明显不符，亦不符合《统一标准》的有关规定，法院不予认可，且某医院对每次治疗的部位数量不能加以举证，故应按《统一标准》的规定退还李某相应费用。李某要求某医院出示收费标准及收费依据，并向其就相关问题做出承诺的多项诉讼请求存在瑕疵，不具有法律意义上的“具体的诉讼请求”的要求，法院难以支持。李某要求医院就使用不合格的仪器向其赔礼道歉的请求亦缺乏事实及法律依据，法院不予支持。据此，判决：一、医院返还李某医疗费142元；二、驳回李某的其他诉讼请求。

判决后，李某不服上诉。二审法院维持了一审判决。

法律评析

首先，值得明确的一个问题是：医疗关系的法律属性是什么？本案涉及的医疗行为发生在《侵权责任法》实施之前，我国医患关系的法律属性基本定位于民事合同关系。根据该理论的观点，患者到医疗机构求医，无论是否与医疗机构签订医疗服务合同，双方都成立事实上的医疗服务合同关系，双方的法律关系属于民事合同关系。[1]但是，我们认为医疗服务合同不同于一般的民事合同，它是以诊断治疗疾病为目的的合同，但其债务并非达成某种特定结果的“结果债务”，而只能是尽力救治患者的“行为义务”。

其次，在处理医疗纠纷的时候，是认定为违约还是侵权？对此，法院内部亦有分歧。根据最高人民法院公布实施的《民事案件案由规定（试行）》等有关规定和司法实践，医疗纠纷的案由有三种：医疗损害赔偿纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。在我国司法实践中，患者选择提起医疗服务合同纠纷的情况较医疗损害赔偿纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷少，法官也更多地倾向于认定为侵权而非违约。选择不同的路径无疑会带来不同的法律后果，但学界和司法界对如何选择路径以及会带来何种相应的后果的研究仍不够明晰。面对这种复杂的问题，我们不能要求当事人在起诉的时候就能准确地选择对己方最有利的案由，故应当规定法官的释明义务，由法官在了解案情后充分释明，在审理过程中确定起诉时的案由是否准确。李某以医疗服务合同纠纷诉讼，在民事诉讼中举证责任的分配上应当适用一般规则，“谁主张，谁举证”。此类诉讼不以医疗机构存在过错为前提，只要违反了医疗服务合同约定，患者即可主张权利，在很多时候更为便利。