第四节　食管贲门肌层切开术(Heller)

食管贲门肌层切开术(Heller)　　食管贲门肌层切开术是在食管下端及贲门部纵行切开肌层，使黏膜膨出，以解除食管及贲门的痉挛性梗阻，效果良好。其他如食管胃捷径手术等弊大于利，现已废除。

贲门痉挛发作频繁，经严格内科治疗不见效果，贲门扩张术亦无显效，或不愿作贲门扩张时，无论年龄和病期，均可手术治疗。手术常经左胸腔，也可经左上腹部切口施行。

1.一般胸外科手术前常规准备。

2.术前3日，每晚冲洗食管1次。

3.术前1小时安置胃管。

气管内插管，静脉复合麻醉。

左胸途径对食管显露好，操作方便，对肌层的切开能做得彻底，并可避免食管迷走神经的损伤。此外，如并有食管憩室或食管裂孔疝时，可以同时加以修复。

右侧卧位，经左第7肋或第8肋上缘进胸后，剪开肺下韧带〔图23-22(1)〕。向上牵开肺下叶，分离食管下段，绕以软胶管作为牵引，并将膈肌裂孔剪开3～5cm，使食管下端及贲门充分显露。食管下段狭窄部即在贲门的上方，狭窄部以上的食管常明显扩张，其肌层明显肥厚。在贲门部另绕一胶管牵引。

避开迷走神经(尤其是前支)，以免受损。提起两根软胶管，先切开食管外层的纵行肌〔图23-22(2)〕。从下段的狭窄部起，在食管前壁用利刀作一纵向切口，向上直达扩大的食管开始缩小的平面。该部深层的环行肌较厚，可先在一处切开至黏膜下层，然后用弯钳或直角钳垫在肌层下面，边分离边切开，直至肌层环行纤维完全切断为止〔图23-22(3)～图23-22(5)〕。为了彻底切开贲门部的肌层，切口可稍延长到胃上部，但不要过长，能够达到目的即可，一般全长约10cm(食管下段约占8 cm，胃上部只占2 cm)。胃壁切口若过长，既无必要，又有切破胃黏膜的危险。

将手指垫于食管切口对侧，用钳夹小纱布球在黏膜下层将肌层切口稍向两侧分离，以扩大黏膜膨出的面积〔图23-22(6)(7)〕。

缝合膈肌切口时，修复食管裂孔要妥当，不可过紧，以免影响食物通过，又不可太宽，以防发生膈疝。置肋间引流管后，逐层缝合切口。引流管一般保留1～2日，有黏膜破损已被缝合者则应延长引流的时间。

食管位置深，经腹部切口显露较差，操作亦不易掌握；但避免开胸，减少损伤，术后处理亦较方便，并可用胃壁覆盖食管贲门的肌层切口，以保护膨出的黏膜。

仰卧位，左背垫高，取左上腹正中旁或正中切口，上达剑突。进腹后，剪断肝左三角韧带，将肝左叶向右推开〔图23-23(1)〕。显露贲门部和膈肌裂孔。

切开贲门处腹膜返折〔图23-23(2)〕。将手指伸入下纵隔内，钝性分离贲门及食管下端，绕一软胶管或纱带向下牵拉，将贲门连同食管下端拉到腹腔〔图23-23(3)、图23-23(4)〕。

在食管前壁近中线将肌层纵行切开，直达黏膜下层。待环行肌纤维完全切开，黏膜膨出后，将肌层下黏膜剥离至食管周径的一半，以保证贲门得到松解畅通〔图23-23(5)〕。

膨出黏膜可以不予覆盖，但如将胃底部缝合覆盖在肌层切口上，既可保护黏膜，又可减少反流机会。

先将胃底前壁浆肌层和食管肌层切口的左切缘，作间断缝合数针，然后逐一结扎；随之，在这排缝线以左2～3cm处，再将胃浆肌层和食管肌层切口的右切缘缝合数针。这样，肌层切口即为胃前壁所覆盖完成后，再将胃固定于食管裂孔处的膈肌上〔图23-23(6)～图23-23(9)〕。

腹腔一般不作引流，但术中如有严重污染，则在贲门旁置引流条，经剑突下或左腹直肌旁另一腹壁小切口引出。最后，逐层缝合腹壁切口。

1.食管、贲门显露要充分，便于操作，以保证肌层切口够长，切开得彻底。

2.迷走神经要在肌层切开之前识别清楚，如在食管的左前方扪到琴样的条束，即为迷走神经，否则易与肌层纤维混淆。如果神经受伤将加重食管、胃的扩张。

3.食管肌层的切口要够长，这是手术成败的关键。切口须上达扩大的食管开始缩小的平面；但下端延伸至胃上部则不宜过长，一般不超过2cm，以免造成胃液反流。

根据手术要求，食管肌层切开不少于5～8cm；但经腹途径，食管显露差，其腹段仅长3cm，因此常需切断迷走神经，才能拉下食管。迷走神经只许切断左支而保留右支，可减轻对消化道功能的影响。在迷走神经切断后，食管可被轻易拉下约5cm，从而保证肌层切开的长度。为了保证幽门畅通，促进胃的排空，最好加作幽门成形术，即在幽门部前壁作纵行切开，横行全层间断缝合。如迷走神经未受损伤，则可不作幽门成形术。

4.食管肌层的切开要彻底，任何环行肌纤维都要切断，使切口之间黏膜完全向外膨出，才能达到满意效果，这也是手术成功的关键之一。为了确切判断食管贲门的肌纤维是否完全切断，也可先在胃底部纵向切口的下方作一荷包缝合，并于荷包缝线开口处的对侧再缝一牵引线，然后在荷包缝合线圈内切开胃壁〔图23-24(1)〕。术者可用左示指从这一小切口伸入食管腔内，在手指引导下，用刀逐层切开食管贲门的肌层，凡示指能感觉到有环行肌约束的，均须彻底切断，使黏膜充分膨出〔图23-24(2)〕。最后抽出示指，拉紧荷包线结扎，再加几针浆肌层间断缝合。此法可使食管贲门的肌层切得彻底，确保手术疗效，对于经验不多的术者，尤为适宜。

5.切开肌层要细致缓慢，以免切破黏膜。如不慎破裂，往往可见气泡冒出或膨出的黏膜塌陷，可即用圆针细线缝合修补。如缝合修补不满意或破裂过大而无法缝合时，则可改做胃食管侧-侧吻合术。

1.一般开胸和胃肠手术后处理常规。

2.如食管黏膜完整，手术当日可进流质饮食，3日后改半流质。

3.如术中黏膜曾破裂，缝合欠满意，术后应留置胃管减压，5日后进流质饮食。

(熊　海)