第五节　食 管 破 裂

食管破裂是一种急性胸部疾病，临床上较少见，但常因不能早期诊断或误诊致处理不及时而危及生命，故死亡率较高。

【常见病因】

又称器械性食管破裂，是最常见的食管破裂类型，常由内镜检查、食管扩张术或食管置管术等医疗处置引起，占全部食管破裂的60%～70%。

吞入异物后造成的损伤可以使立刻或延迟发生，亦可在取出异物时发生。国内常见鱼骨或鸡骨刺破，破裂位置多位于颈段食管。

较少见，可由刀伤或枪弹伤直接引起，或为胸部压迫性钝伤而造成的间接损伤。国内亦有因轮胎爆炸气浪冲击发生食管破裂的死亡报道。

吞入腐蚀性物质而引起的食管损伤。

腹压突然增加使食管内腔内压力瞬间相差很大，从而导致食管破裂。裂口部位以食管下段多见。

多种食管疾病，如肿瘤、放疗术后及溃疡均可发生食管破裂。

【手术方法】

发作24小时以内的患者，可行急诊开胸修补食管破裂口。发作超过24小时的病例，可采用大口径胸管充分引流，待其自愈或形成食管胸膜瘘，再分期处理。如裂口大，胸腔内积聚多量胃内容物，食物残渣未及时清理，破口常不能自愈，形成脓胸、纵隔炎以及慢性食管胸膜皮肤瘘。需延期修补，甚至做食管切除及重建术。

一、食管裂口修补术

适用于裂口较小，破裂时间在12小时(亦有学者将标准后推至24小时)以内的患者。

1.置鼻饲管　便于术中探查损伤的食管及术后胃肠减压。

2.预防性应用抗生素。

3.损伤严重，伴有休克的病例，应积极抗休克治疗并做好输血准备。

全身麻醉，气管插管。依破裂部位不同选择合适体位，暴露手术视野。

1.切口　颈部食管破裂取左颈沿胸锁乳突肌前缘纵切口。胸腔内食管破裂取胸部后外侧切口，于靠近破裂位置的肋间切口进胸。腹部食管破裂取腹部正中或旁正中切口或胸腹联合切口。

2.游离食管　游离食管，找到破裂部位。可借助鼻饲管注入少量亚甲蓝或空气以定位。

3.缝合裂口　先将食管裂口肌层向上、下端稍延长直至暴露黏膜裂口，修剪及清洗食管裂口，用不吸收缝线缝合食管全层，亦可分层间断缝合黏膜及肌层。缝合结束后可将附近的肌肉、胸膜或胃黏膜缝盖于修补部位。

4.切口下缘放置烟卷或皮片引流。

1.游离食管时需保护神经勿受损伤。

2.胸内食管破裂可导致严重污染，关胸前应充分冲洗。

1.持续胃肠减压。

2.禁饮食　经静脉输液补充营养，3～7天后开始进食流食，后逐渐进食流食及半流食。可口服造影剂观察创口愈合情况。

3.预防性应用抗生素。

4.经口进食后，根据引流量的多寡逐渐拔除引流管。

常见于胸部食管破裂修补术后，早期应置胸腔管引流，禁饮食，鼻胃管减压，待病情稳定后再行后续治疗。期间经静脉高营养或肠饲维持。

有严重胸腔污染的患者术后可能发生脓胸，应保持引流管通畅并积极抗感染治疗，常可治愈。

二、食管切除及重建术

常用于食管裂口较大，污染严重、不易修补或裂口周围存在坏死及肿瘤的患者。临床上常在切除破裂部位的食管后，选择胃或结肠经胸骨后行食管胃或结肠吻合术，吻合口多选在颈部，以确保吻合口愈合良好并防止发生吻合口瘘。具体操作可见相关章节内容。

三、晚期食管穿孔的手术治疗

晚期食管损伤病例中，由于已有食管壁间水肿，直接缝合食管已不可能，可酌情采取以下术式治疗。

常用于破裂口在下胸段及腹段的食管缺损，尤其适用于食管下10cm处的病损。可用膈肌瓣、胃底或带蒂空肠移植片。将补片盖在破裂口四周上，缝合于健康食管肌层。

适用于食管破裂口大，胸腔感染重，患者情况差，不能耐受剖胸手术或者破裂口周围合并其他食管疾病者。通过该法处理，待病情稳定，全身症状好转时，再行食管二期重建术。

晚期发现的食管破裂，经开胸探查不能修补者，可在食管腔内放置一根T形管，使食管分泌物外流，3～4周后酌情拔除。但该法往往容易形成食管胸壁瘘而长期不愈，给以后的处理和患者的精神方面造成负担。

【述评】

食管破裂发病急，胸腔和纵隔感染严重，短时间即可出现脱水、菌血症和循环衰竭。治疗的成功率仍然很低，特别是在自发性食管破裂的患者。故早期诊断和及时正确的治疗是影响治疗效果的关键。

(姜传福　谭庆伟)