八、糖尿病肾脏大血管病与缺血性损伤

在糖尿病患者中，由于胰岛素抵抗、高血糖、高血压等因素导致的氧化应激、RAAS激活、内皮功能损伤、脂质代谢异常介导的损害等因素，动脉粥样硬化发生率较非糖尿病患者明显增加。与患者的死亡率密切相关。其中动脉粥样硬化性肾血管性疾病在糖尿病发生率也明显增加，在糖尿病合并高血压患者中，16.6%的患者至少一条肾动脉狭窄50%以上。肾动脉狭窄会导致肾脏血流量减少，从而加重糖尿病肾病。

在糖尿病肾病早期，出现肾小球高灌注、高滤过。随着病情的变化，肾小球高灌注状态逐步发生变化，到了病情的晚期，动脉粥样硬化性肾血管性病变发生率明显增加，肾脏出现缺血性损伤，特别小管和间质的缺血性损伤加重。病理检查中可以发现相应的肾小管间质缺血性病变。导致糖尿病缺血样损伤因素主要有以下一些因素：①糖尿病肾病出现。部分患者由于肾或小叶间动脉动脉粥样硬化出现狭窄，肾脏灌注不足，导致肾脏缺血缺氧性病变。由于肾脏的特殊解剖结构，髓质的肾小管和间质缺血缺氧更加明显。②由于糖尿病患者往往合并高血压、氧化应激障碍、RAAS激活等原因，糖尿病肾病的小动脉玻璃样病变比其他原因的慢性肾病严重很多，特别是出球小动脉玻璃样病变比较重，从而导致肾小管间质的缺血缺氧改变。③随着病情发展，肾小球弥漫肾小球硬化，毛细血管襻开放不良，导致相应肾单位的小管和间质缺血缺氧状态。④糖尿病患者活化RAAS、激活PKC，内皮素-1、氧化应激增加，缓激肽减少，致使内皮功能障碍，引起血管收缩，致使肾小球和肾小管缺血。