二、倡导临床病证结合、分期分阶段辨证施治

病证结合的诊疗模式是传统中医学临床诊治疾病的一种重要方法，是经过长时间的积累和探索，逐渐完善、丰富起来的，随着对病证认识的不断深入，病证结合的内涵不断发生着变化。病证结合一般可分为传统病证结合和现代病证结合两类。

秦汉时期是病证结合的萌芽时期，《内经》和《五十二病方》中记载了多种病名以及辨证论治的具体方法。张仲景在治疗伤寒病及内科杂病时，既辨病又辨证，既强调专方，又重视辨证论治，进一步完善了病证结合理论体系。《伤寒论》和《金匮要略》中多以“辨某某病脉证并治”或“某某病脉证并治”为篇名，这种篇名的命名风格，恰是张仲景病证结合思想的重要依据之一。

现代病证结合即通过现代技术手段对疾病进行明确的诊断，弥补中医学在诊断判定和疗效评判方面的不足。在明确诊断的基础上，对疾病某个阶段进行中医“证”的概括。现代病证结合能够充分发挥中西医两种医学体系各自在诊断、治疗方面的优势。以疾病为对象，从整体把握疾病病因、发展、预后；以证为对象，可针对现阶段疾病所表现出的病位、病性、病势以及兼夹证的不同，针对性用药。

西医着眼于疾病病理变化的全过程，中医的证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性、邪正关系等，即证所揭示的是疾病某一阶段的主要矛盾。将中医辨证与西医辨病结合，可从不同侧面剖析疾病的本质，为探索和筛选更全面、恰当有效的治疗方法提供依据。现代临床内科疾病多是以区别于其他病的病理生理改变而诊断命名的，它们有自己独特的病理演变和发展规律，其病位、病理特性大多能通过理化手段认识清楚。在疾病发生发展的某个特定阶段，病理变化基本一致，反映在临床上的症状亦大多类似。这种共性反映在中医临床病证结合治疗上，亦当有规律可寻。所以史教授指出，中西医结合不能仅限于用科学技术证实中医的科学性，更重要的是要将两种医学思想、方法结合、融合；临床西医诊断加中医辨证论治不是真正的中西医结合，在病与证之间探求西医疾病不同阶段的病理特点与中医证候（症状和体征）的共性，用现代技术拓展中医诊断视野，去认识问题和分析问题，才能更好地用中西医结合方法解决临床防病治病的问题，才是真正的中西医结合。根据现代西医内科疾病病理生理特点，他提出中医临床分期、分阶段辨病和辨证结合治疗的学术观点。

将西医疾病诊断与中医辨证相结合的病证结合临床诊疗和研究模式是重要的中西医结合模式，其在临床中的广泛应用对中医学的发展做出了巨大贡献，充分体现了中西医两种医学的优势互补，是中西医两种医学有机结合的表现形式，有助于从宏观和微观多层面认识疾病，对疾病把握更准确，有助于提高临床疗效。

传统中医因疾病的诊断不明确，治疗作用靶向不清晰，所以难以客观评价临床疗效。而病证结合的研究模式更有利于客观评价中医药学对病及对证的“双重”疗效，进而使治疗靶点更加明确，疗效稳定可重复。如高血压病，西医治疗针对的是患者共性的问题，血压升高用降压药物使血压降至正常范围，但有时症状改善得并不明显。中医治疗则通过辨证，根据患者的阴阳偏盛及兼夹风、火、痰、瘀、虚的不同进行高度个体化的诊疗，可明显改善患者的症状，然而多数情况下血压指标恢复得却并不满意。此时通过病证结合的治疗模式既可降低血压指标，又可明显改善患者的头晕、头痛等症状。对于部分疾病，患者仅表现为指标异常而无相关症状、体征，单纯用中医辨证论治常常让人感觉无从下手，无证可辨。然而病症结合的诊疗模式恰可解决这种局面。对于心脏神经官能症等功能性疾病，西医没有非常有效的治疗方法，这种情况则可以采用病证结合的诊疗模式，从证来论治。

病证结合的模式不仅关注证候疗效，更注重疾病的疗效评价，即现代医学中疾病的病理机制是否能够得以改善。如治疗高血压，不仅仅需要改善患者的头晕头痛等症状，还要使患者降压达标，同时兼顾心、脑、肾等重要靶器官的保护。治疗冠心病，不仅要控制心绞痛的发作，同时要促进侧支循环的建立，延缓动脉粥样硬化的进展。治疗心力衰竭，不仅要改善喘憋、水肿等症状，同时要预防并发症的发生，改善心室重构。血脂异常的治疗，不仅要降脂，更要改善和延缓动脉硬化的进展。

史大卓教授认为，病证结合不是西医诊断与中医证型的简单对号入座，它是运用中医理论去认识现代科学技术方法所观察到的疾病的病理生理改变，探讨疾病辨治规律的一种方法，辨病指导下的中医治疗较辨证论治更有针对性和可重复性，可显著提高临床疗效。

西医疾病的某个阶段、某种类型的病理改变大致相同，多表现为大致相似的症候群。这种一致性就决定中医辨证施治时有规律可循，是病证结合的基础。在临床中常常有同病异治和异病同治的情况。异病同证同治，即西医诊断虽然不同，但可以出现相同的证候，故治法方药亦相似；异病同证异治，即因疾病不同，虽证候相同，仍属同中有异，因而治疗亦有不同；同病异证同治，即同一种疾病，虽证候不同，但因其关键病理环节相同，因而治疗亦大致相同，如心绞痛发作时用速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等治疗即是此种情况。史教授认为：任何一种疾病，因环境、体质、禀赋及发展阶段不同，皆会表现出不同的证候，并非几种证型所能概括的。简单分型在一定程度上会掩盖疾病的复杂性、多变性，引导医者思维趋向单一和片面，还会妨碍中医临床治疗效果的提高。例如冠心病在中医教材中多将其分为心血瘀阻、心肾阴虚、痰浊壅塞、寒凝心脉等证型，而在临床中冠心病患者因环境、发展阶段等因素不同，会表现出各种各样的“证”，远非几种“证型”能概括。

许多慢性病都有相当长的潜伏期，或虽无临床症状，而病理变化却在进展。如高血压性心脏病，早期并无症状，然而随着高血压病程进展，患者可逐渐出现活动后胸闷胸痛或喘憋症状，此时往往已出现心室壁肥厚、左心室扩大、左室舒张功能减低等。若在出现症状后再去针对性治疗，往往无法逆转其病理改变。史教授认为，中医可依据高血压病理变化的特点，应用活血化瘀方药，改善心肌重构，延缓高血压性心脏病的进展。

张仲景在《伤寒论》中就强调病脉证并治，在此思想指导下，史教授根据疾病的病理特点，结合中医辨证，创新了部分心血管疾病的治法。如缓慢性心律失常，基本病机多为阳虚寒凝，且必存在血脉不和，以致节律紊乱，故临床治疗应注重温心阳、补心气、和血脉，使脉气相顺接方可恢复正常心律。快速型心律失常者多为气虚、阴虚、心脾两虚、虚热扰心，临床用清热宁心安神法，另注意调和心脉使脉气顺接是治疗的目的。急性心肌梗死的基本病机为气虚血瘀，但多数患者急性期内除胸闷、胸痛外，往往兼有便秘、口气臭秽、口苦、心烦等热毒之象，即存在“瘀久化热，酿生毒邪”这一病理变化，毒瘀搏结是急性心血管事件发生的关键环节，所以在传统益气活血治法基础上，加用清热解毒药可减少心血管事件的发生。高血压患者血管张力增加、血小板活性增高，易于黏附、聚集，中医认为这些病理改变为血瘀表现，因此，以活血化瘀、调和升降治疗高血压，可降低血压变异性，保护靶器官。慢性心力衰竭常以心气（阳）虚为本，瘀血水饮停聚为标，临床当以补益心气、温振心阳、活血利水为法治疗。其中慢性心衰、冠心病等的治法被纳入行业重点专科临床路径和中医诊疗规范，被纳入《冠心病稳定性心绞痛中医临床诊疗指南》中。

史教授临床善于结合现代药理研究加强用药的针对性。例如治疗高脂血症时，在辨证基础上选用现代药理研究证实可调节血脂的药物，以增强降脂效果。虚证可选何首乌、桑寄生、灵芝；湿热者可选泽泻、茵陈；血瘀者可用生蒲黄、姜黄、丹参；肝火旺盛者加菊花、决明子；脾虚者可选陈皮、白术。又如急性冠脉综合征病理改变以粥样斑块破裂出血、急性血栓形成为主，中医认为，血栓及大量释放的坏死物质是瘀毒之邪，而毒邪与炎症反应相关，故急性期可选用现代药理证实有抗炎作用的药物，如大黄、黄连、红花、丹参等。心功能不全患者可用大剂量黄芪及人参、西洋参等以增强心肌收缩力。