第二节　结直肠的肠壁结构

结直肠的肠壁并不是一层，大家在生活中看到猪、牛、羊肠壁的时候，可以仔细观察一下，也不是一层的，而是分好几层。结肠的肠壁从内往外，分为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层（图1-4）。

其中黏膜层又分为黏膜上皮层（就是我们说的单层柱状上皮细胞）、黏膜固有层（有分泌肠液的杯状细胞）和黏膜肌层（很薄，注意不是肠壁的肌层）。整个黏膜层的三层加起来也很薄。

黏膜下层为疏松一些的组织，含丰富的静脉血管和淋巴管。

肠壁肌层也称为“固有肌层”（区别于前面说的“黏膜肌层”），是肠壁蠕动的主要动力，分内环形和外纵形两层肌肉，是不受大脑主观控制的平滑肌，靠近齿状线的固有肌层增厚，形成肛门内括约肌。

浆膜层在结肠是存在的，也称为“外膜层”，是纤维细胞形成的一层薄膜，明确划分肠壁组织和周围组织的界限，就像给肠道穿了一层薄薄的坚韧外衣，非常光滑，既起到包裹和保护肠道的作用，又能防止结肠和周围其他器官组织互相粘连。但是在中段和下段直肠并没有这一层，或者说已经和周围组织融合退化了，这使得直肠的肌层与周围组织器官（如前列腺、阴道等）之间只存在一些脂肪等软组织，癌细胞比较容易侵犯生长。

跟大家讲这么多晦涩难懂的肠壁解剖知识，不是让大家必须记住，而是为了方便大家理解结直肠癌发生的位置。首先，大家要知道，所有的结直肠癌都发生在上面所说的第一层（黏膜上皮层细胞），而肠道其他解剖层次细胞恶变后导致的肿瘤性疾病就不能叫结直肠癌了，如结直肠间质瘤、黑色素瘤等，也比较少见。其次，大家还要了解，评价结直肠癌局部严重程度，关键不是看肿瘤直径大小，也不是看肿瘤长短，而是要看癌肿侵犯到肠壁的哪一层，即医生所说的侵犯深度，从里到外侵犯得越深，结直肠癌的局部病情就越严重。

为什么结直肠黏膜上皮层容易发生癌变呢？主要因为这层细胞更新频率非常快。细胞更新快意味着DNA复制频繁，复制频繁意味着出错的可能性更大，DNA复制出错叫作“突变”，突变是目前癌症产生在基因层面的解释（图1-5）。同时，这一层也是密切接触外在物质（比如粪便以及大肠菌群分泌的一些毒素）的一层，受到外在物质的影响最大。